Lampiran Peraturan Bupati Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI MERANGIN
NOMOR : TAHUN 20....

TANGGAL : 20....
TENTANG : PETUNJUK PELAKSANAAN
PEMILIHAN KEPALA DESA.
I. CONTOH- CONTOH SURAT YANG DISIAPKAN OLEH PANITIA

1. Surat Pemberitahuan BPD kepada Kepala Desa tentang berakhirnya masa jabatan
Kepala Desa.
2. Surat Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pilkades.
3. Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia Pilkades.
4. Daftar Hadir Rapat.
5. Surat Keputusan Panitia tentang Program dan Tahapan Pilkades.
6. Berita Acara Rapat Panitia Pilkades.
7. Surat Keputusan Panitia tentang RAB Pilkades.
8. Surat Usulan Pengajuan Biaya Pilkades.
9. Pengumuman Pendaftaran Calon Bakal Kepala Desa.
10. Berita Acara Pembukaan Pengumuman.
11. Contoh Surat Permohonan menjadi Calon Kepala Desa.
12. Berita Acara Penutupan Pengumuman.
13. Berita Acara Klarifikasi berkas kelengkapan administrasi bakal calon.
14. Laporan Hasil Penjaringan.
15. Pengembalian berkas.
16. Laporan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa.
17. Surat Keputusan Penetapan Calon dan Nomor Urut Calon.
18. Berita Acara Penetapan Calon dan Nomor Urut Calon.
19. Pernyataan bersama.
20. Surat Pernyataan sebagai warga negara Republik Indonesia.
21. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
22. Surat Pernyataan sanggup memegang teguh Pancasila dan UUD 1945.
23. Surat Pernyataan bersedia mencalonkan diri sebagai Kepala Desa.
24. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara.
25. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi pidana penjara.
26. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilih.
27. Surat Keterangan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali.
28. Surat Keterangan tidak pernah dihukum secara adat.
29. Surat Keterangan tidak pernah terlibat sebagai pengguna /pengedar narkoba.
30. Surat Pernyataan jika terpilih menjadi Kepala Desa sanggup bertempat tinggal
diwilayah desa.
31. Surat Pernyataan jika terpilih sanggup tidak mengundurkan diri.
32. Surat Pernyataan tidak akan melakukan politik uang.
33. Surat Pernyataan siap menerima kekalahan/kemenangan.
34. Surat Pernyataan sanggup dan bersedia memahami terhadap nilai-nilai ketentuan
hukum yang menjadi kearipan lokal desa setempat.
35. Surat Keterangan dapat mengaji dari KUA.
36. Format hasil rekapitulasi penghitungan suara.
37. Contoh Surat Suara.
FORMAT-FORMAT SURAT DALAM PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
1. Surat Pemberitahuan BPD kepada Kepala Desa

Form.1
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN .........................................
LOGO BADAN PERMUSYAWARATAN DESA, DESA ..........................................
Jalan .................................................................... Telepon: ..................... Fax: .....................
………….., ….. ………………. 20...
Nomor : / /BPD/ /20.... Kepada Yth.

Sifat : Penting Sdr. Kepala Desa ……………….
Lampiran : ……. (……………) berkas di -
Perihal : Pemberitahuan akan berakhirnya Tempat
Masa Jabatan Kepala Desa ………………….
Berdasarkan ketentuan Pasal 32 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia

Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, BPD memberitahukan kepada Kepala Desa
mengenai akan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan
sebelum masa jabatannya berakhir.
Sehubungan hal tersebut diatas, dengan memperhatikan Berita Acara

Pelantikan Kepala Desa ........... tertanggal ................ diberitahukan bahwa masa jabatan
Saudara sebagai Kepala Desa ............. akan berakhir pada tanggal ........................
Oleh karena itu diminta kepada Saudara untuk segera menyiapkan dan
menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban akhir masa jabatan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.
BADAN PERMUSYARATAN DESA

DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
Tembusan :
1. Yth. Bupati Merangin di Bangko
2. Yth. Camat …………………. di ……………………
2. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Form.2

KECAMATAN .........................................
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................

NOMOR: ........../BPD/......./20....
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................
KECAMATAN ................. KABUPATEN MERANGIN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………………
Menimbang : a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa .............. dan dalam rangka
Pemilihan Kepala Desa ........... Tahun 20.... perlu membentuk Panitia Pemilihan
Kepala Desa .................................;
b. bahwa sebagai bahan pertimbangan sebagaimana dmaksud huruf a perlu
ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa, Desa ....................
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 Tentang Pembentukan Daerah Otonom

Kebupaten Dalam Lingkungan Daerah Provinsi Sumatera Tengah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 25) sebgaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 1965 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II Sarolangun Bangko dan Daerah Tingkat II Tanjung Jabung ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2755);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang
Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lemabaran Negara
3. Undang-Undang Nomor 54 tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten
Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten Tanjung
Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903) sebagaimana
telahdiubah dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2000 tentang
Pembentukan atas Undang-Undang 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan
Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten
Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor81
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3969);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan kedua
atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tetang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 82 Tahun 2015 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 4);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Merangin Nomor .... Tahun ...... tentang Badan
Permusyawaratan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Merangin Tahun .....
Nomor ….);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Merangin Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pedoman
dan Tata cara Pencalonan, Pengangkatan, Pemberhentian Kepala Desa dan
Perangkat Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Merangin tahun 2016 Nomor 5);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Merangin Nomor ....... Tahun 20........ tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 20..... (Lembaran
Daerah Kabupaten Merangin Tahun 20..... Nomor ........);
11. Peraturan Bupati Merangin Nomor ....... Tahun 20...... tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 20...... (Berita Daerah
Kabupaten Merangin Tahun 20..... Nomor .......);
12. Peraturan Bupati Merangin Nomor ………….. Tahun 20..... tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten Merangin Tahun
20... Nomor……….)
Memperhatikan : Rapat Khusus Badan Permusyawaratan Desa ................ hari ...................... tanggal
..................20... bertempat di ............................ tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa ..................Program Tahun 20...
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ............... Tahun 20..... dengan susunan
personalia sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Panitia sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU keputusan ini mempunyai
tugas, wewenang dan tanggungjawab sebagai berikut :
a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan dan mengendalikan
semua tahapan pelaksanaan pemilihan;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui
Camat;
c. melakukan pengumuman akan diadakannya pemilihan Kepala Desa;
d. Melakukan pendaftaran pemilih, meneliti, menetapkan dan mengumumkan
dalam daftar pemilih sementara, daftar pemilih tambahan maupun daftar
pemilih tetap;
e. melaksanakan penjaringan dan penyaringan bakal calon Kepala Desa;
f. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
h. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
i. menyiapkan undangan sesuai dengan daftar pemilih yang telah
ditetapkan;
j. menentukan rencana tempat dan pelaksanaan pemungutan suara
pemilihan Kepala Desa;
k. menyiapkan surat suara dan pembuatan kotak suara;
l. menyediakan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan suara;
m. menjamin pelaksanaan pemilihan Kepala Desa berjalan dengan tertib,
lancar, aman, langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil;
n. melaksanakan pemungutan suara dan penghitungan suara;
o. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil
pemilihan;
p. menetapkan calon Kepala Desa terpilih;
q. membuat berita acara pemilihan Kepala Desa yang meliputi berita acara
jalannya pelaksanaan pemilihan Kepala Desa dan berita acara hasil
perhitungan suara;
r. melaporkan calon Kepala Desa terpilih disertai berita acara dimaksud huruf p,
kepada BPD untuk ditetapkan dengan keputusan BPD sebagai calon Kepala
Desa terpilih dan diusulkan penetapannya kepada Bupati melalui Camat;
s. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan Kepala Desa
kepada BPD.
KETIGA : Panitia sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU keputusan ini dalam
melaksanakan tugasnya bertanggungjawab kepada Badan Permusyawaratan Desa
................
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan kepada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Merangin Tahun Anggaran
20......, Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa .................. Tahun Anggaran 20......,
Sumbangan dari pihak ketiga yang tidak mengikat.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan berakhir setelah Kepala
Desa terpilih dilantik oleh Bupati Merangin.
Ditetapkan di Bangko
Pada tanggal, 20......

DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BADAN PERMUSYARAWATAN DESA
DESA………………………………………………………………
NOMOR : ........../BPD/......./20.....
TANGGAL : ……………………….. 20.....
SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………………………………………………….
KECAMATAN …………………………………………..
TAHUN 20....
1. KETUA : ........................... (Unsur Kelembagaan Desa .........................)

2. SEKRETARIS : ........................... (Unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga
Kemasyarakatan dan Tokoh masyarakat............. ........................)
3. BENDAHARA : ........................... (Unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga
4. ANGGOTA : ........................... (Unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga
DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
3. Berita Acara Rapat Khusus BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Form.3

KECAMATAN .........................................
BERITA ACARA RAPAT

PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
Pada hari ini .................. tanggal ................ bulan ............... tahun ................ bertempat di Desa
...................... Kecamatan .......................... Kabupaten Merangin telah dilaksanakan Rapat Pembentukan
Panitia Pemilihan Kepala Desa.......................... Tahun 20......
Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh para Anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat
Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan dari pihak
Kecamatan ...................(bila dihadiri) (daftar hadir terlampir).
Rapat membahas tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ............. dan dihasilkan
beberapa kesepakatan antara lain :
Menunjuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang terdiri dari :

a. Sdr. ........................
b. Sdr. ........................
c. Sdr. ........................
d. dst..........................
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIMPINAN RAPAT
DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
4. Daftar Hadir Rapat BPD
Form.4
DAFTAR HADIR RAPAT

HARI :
TANGGAL :
JAM :
TEMPAT :
ACARA : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...................
NO. NAMA UNSUR TANDA TANGAN

1. BPD 1.
2. Kepala Desa 2.
3. Perangkat Desa 3.
4. Kepala Dusun 4.
5. LPM Desa 5.
6. Ketua RT/RW 6.
7. Karang Taruna 7.
8. Tokoh Masyarakat 8.
9. dst. dst. 9.

DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
5. Surat Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penyusunan Program
dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa
Form.5
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
Jalan ................................................... Telepon ..................... Fax..............................
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................

NOMOR : ........../PANPILKADES/......./20.....
TENTANG
PROGRAM DAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA .........................
KECAMATAN ................. KABUPATEN MERANGIN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk suksesnya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
......................... Tahun 20....... perlu disusun Program dan Tahapan Pemilihan Kepala
Desa .........................;
b. bahwa sebagai bahan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a perlu
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa ....................

Nomor 5495);
Nomor 4);
Nomor ….);
12. Peraturan Bupati Merangin Nomor ………….. Tahun 20.... tentang Petunjuk
20.... Nomor……….)
Memperhatikan : Rapat Khusus Badan Permusyawaratan Desa ................ hari ...................... tanggal
..................20...... bertempat di ............................ tentang Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa .................. Tahun 20.....
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Program dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa ........ Tahun 20....
sebagimana tertera dalam Lampiran Keputusan ini;
KEDUA : Program dan tahapan sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU keputusan ini
merupakan pedoman dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa ...........
Kecamatan .................... Kabupaten Merangin;
KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan kepada
20....., Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa .................. Tahun Anggaran 20..... dan
sumbangan pihak ketiga yang tidak mengikat;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di …………………………..
DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA………………………………………………………………
TANGGAL : ……………………….. 20......
PROGRAM DAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………………………………………………….
KECAMATAN …………………………………………..
TAHUN 20.....
JLH PELAKSANAAN
No. URAIAN KEGIATAN KET.
HARI TGL s/d TGL
1 2 3 4 5
A. TAHAPAN PERSIAPAN
6 (enam) bulan sebelum akhir

Pemberitahuan BPD kepada Kepala
1. jabatan Kepala Desa sesuai TPM BPD
Desa tentang akhir masa jabatan
Pelantikan
Pembentukan Panitia Pemilihan 10 (sepuluh) hari setelah
2. BPD
Kepala Desa pemberitahuan
Pembentukan Tim Pengawas
3. Menyesuaikan BPD
Pemilihan Kepala Desa
Laporan Akir Masa Jabatan Kepala 1 (satu) bulan setelah
4. Kepala Desa
Desa kepada Bupati pemberitahuan BPD
Penyusunan Program dan Tahapan
5. Menyesuaikan Panitia Pemilihan
Pemilihan Kepala Desa
Penyusunan dan Pengajuan Rencana
Biaya Pemilihan dan Pengawasan 30 (tiga puluh) hari setelah Panitia Pemilihan dan
6.
Pemilihan Kepala Desa kepada pembentukan Panitia Tim Pengawas
Bupati
Sosialisasi pelaksanaan Pemilihan Seksi (seksi yang
7.
Kepala Desa bersangkutan)
8. Pendaftaran Pemilih:
Seksi (seksi yang
a. Pemutakhiran DPT/DPS
bersangkutan)
Seksi (seksi yang
b. Pengumuman DPS
bersangkutan)
Seksi (seksi yang
c. Pendaftaran Pemilih Tambahan
bersangkutan)
d. Pengumuman Daftar Pemilih Seksi (seksi yang
Tambahan bersangkutan)
Seksi (seksi yang
e. Penetapan Daftar Pemilih Tetap
bersangkutan)
f. Pengumuman Daftar Pemilih Seksi (seksi yang
Tetap bersangkutan)
B. TAHAPAN PENCALONAN
1. Penjaringan Bakal Calon

a. Pengumuman dan Pendaftaran Menyesuaikan (20 hari setelah Seksi (seksi yang
Bakal Calon pembentukan panitia) bersangkutan)
b. Penelitian kelengkapan adminis-
Seksi (seksi yang
trasi, klarifikasi dan penetapan
bersangkutan)
bakal calon:
JLH PELAKSANAAN
HARI TGL s/d TGL
1 2 3 4 5
- Penelitian Kelengkapan
Administrasi
- Melengkapi berkas adminis-
trasi yang kurang
- Pengumuman Bakal Calon
2. Penyaringan Calon:
a. Seleksi Tambahan (jika bakal
Panitia pemilihan
calon yang memenuhi
kabupaten
persyaratan lebih dari 5 orang)
b. Penetapan calon (disertai penen-
Seksi (seksi yang
tuan nomor urut dan nama
bersangkutan)
calon)
c. Pengumuman calon kepala desa Seksi (seksi yang
yang berhak dipilih bersangkutan)
C. TAHAPAN PENCALONAN
Penugasan panitia di TPS (bila TPS

1. Panitia Pemilihan
lebih dari 1 TPS)
Panitia Pemilihan dan
2. Pencetakan surat suara
Tim Pengawas
Pengadaan perlengkapan dan
peralatan pemungutan suara
Penyampaian Visi, Misi dan Program BPD di bantu Panitia
4. 1 (satu) hari sebelum kampanye
Kerja Calon Kepala Desa Pemilihan
Calon Kepala Desa,
5. Kampanye Panitia Pemilihan dan
Tim Pengawas
Pengampaian undangan kepada Paling lama 7 hari sebelum hari Seksi (seksi yang
6.
pemilih pemungutan suara bersangkutan)
7. Masa tenang
Minimal 1 hari sebelum hari
8. Pembuatan TPS Panitia Pemilihan
pemungutan suara
Hari Pemungutan dan Penghitungan
suara
Penetapan Calon Kepala Desa Minimal 1 hari setelah hari
terpilih pemungutan suara
D. PENETAPAN KEPALA DESA
Laporan Panitia Pemilihan kepada

Paling lama 7 hari setelah penetapan Panitia pemilihan dan
1. BPD tentang penetapan Calon
calon kepala desa terpilih BPD
Kepala Desa terpilih
Laporan BPD kepada Bupati tentang
Paling lama 7 hari setelah menerima
2. usul pengesahan dan penetapan BPD
laporan dari panitia pemilihan
Kepala Desa Terpilih
Pengesahan dan penetapan kepala
Paling lama 30 hari setelah
3. desa terpilih menjadi Kepala Desa Bupati Merangin
menerima laporan dari BPD
oleh Bupati
Paling lama 30 hari setelah
4. Pelantikan Kepala Desa terpilih Bupati Merangin
Penerbitan Keputusan Bupati
E. PENYELESAIAN SENGKETA PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA (jika ada)
1. Penyelesaian di Tingkat Desa:

JLH PELAKSANAAN
HARI TGL s/d TGL
1 2 3 4 5
a. Penyampaian keberatan calon 1 hari setelah calon kepala desa
Calon dan BPD
kepada BPD terpilih ditetapkan oleh panitia
BPD dibantu panitia,
b. Penyelesaian oleh BPD Tim Pengawas dan
Muspika
Penyelesaian oleh Bupati
2.
Merangin:
a. pengajuan keberatan calon
7 hari setelah menerima laporan Tim Penyelesaian
kepada Bupati c.q. Tim
dari BPD Sengketa
Penyelesaian Sengketa
b. Penyelesaian oleh Tim Tim Penyelesaian
Penyelesai Sengketa

DESA……………………..
Ketua,
………………………………………
6. Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
Form.6

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
BERITA ACARA RAPAT

PENYUSUNAN PROGRAM DAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Pada hari ini .................. tanggal ................ bulan ............... tahun ...................... bertempat di
.................... Desa .................. Kecamatan .......... Kabupaten Merangin telah dilaksanakan Rapat Panitia
Pemilihan Kepala Desa.............. Tahun 20.....
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia, BPD
dan Tim Pengawas. (daftar hadir terlampir).
Rapat membahas tentang Penyusunan Program dan Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa ....... tahun 20......, dengan hasil pembahasan sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PESERTA RAPAT
NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
PIMPINAN RAPAT
DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
7. Keputusan Panitia Pemilihan Tentang Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa
Form.7

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………

TENTANG
RENCANA ANGGARAN BIAYA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................
KECAMATAN .................................... KABUPATEN MERANGIN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk kelancaran pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ...........
Program Tahun 20.... perlu disusun Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pemilihan
Kepala Desa ………………..............;
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa....................

Nomor 5495);
Nomor 4);
Nomor ….);
12. Peraturan Bupati Merangin Nomor ………….. Tahun 20... tentang Petunjuk
20..... Nomor……….)
Memperhatikan : Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ................ hari ...................... tanggal ..................
20....... bertempat di ............................ tentang Penyusunan Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pemilihan Kepala Desa ................................... Tahun 20.....
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pemilihan Kepala Desa ....................
Program Tahun 20.... sebagimana tertera dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan kepada
20....., Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa .................. Tahun Anggaran 20.....,
Sumbangan Para Calon Kepala Desa dan sumbangan pihak ketiga yang tidak
mengikat.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
DESA………………………………………………………………
NOMOR : ........../PANPILKADES/......./20....
TANGGAL : ……………………….. 20....
RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB) PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ……………………………………………………….
KECAMATAN …………………………………………..
TAHUN 20.....
HARGA
No. URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN JUMLAH KET.
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7
1. HONORARIUM
a. Honorarium Panitia:
- Ketua (1 org x 3 bln) Rp. ……………….. Rp. ………………..
- Wakil Ketua (1 org x 3 bln) Rp. ……………….. Rp. ………………..
- Sekretaris (1 org x 3 bln) Rp. ……………….. Rp. ………………..
- Bendahara (1 org x 3 bln) Rp. ……………….. Rp. ………………..
- Seksi-seksi (…… org x 3 bln) Rp. ……………….. Rp. ………………..
b. Honorarium Petugas Keamanan:
- Petugas Linmas (1 org x 3 bln) Rp. ……………….. Rp. ………………..
Jumlah Honorarium Rp. ………………..
2. BIAYA PERLENGKAPAN DAN PERALATAN
a. Belanja Rutin:
- ATK LS Rp. ……………….. Rp. ………………..
- Makan Minum Rapat Kali Rp. ……………….. Rp. ………………..
- Konsultasi, Koordinasi dan
Kali Rp. ……………….. Rp. ………………..
Verifikasi
b. Pendaftaran Pemilih, Cetak dan
Penggandaan:
- DPS Pemilih Rp. ……………….. Rp. ………………..
- DP Tambahan Pemilih Rp. ……………….. Rp. ………………..
- DPT Pemilih Rp. ……………….. Rp. ………………..
c. Pengadaan Format dan Alat peraga Paket Rp. ……………….. Rp. ………………..
d. Cetak Surat Suara (tambah cadangan
Lembar Rp. ……………….. Rp. ………………..
10 % dari DPT)
e. Pengadaan Kotak Suara Buah Rp. ……………….. Rp. ………………..
f. Pembuatan TPS TPS Rp. ……………….. Rp. ………………..
g. Pengadaan Perlengkapan dan
peralatan pendukung lainnya.
Paket Rp. ……………….. Rp. ………………..
(spanduk, paku, tinta, bantalan dan
lain-lain)
h. Sewa Peralatan (sound sistem, kursi,
Paket Rp. ……………….. Rp. ………………..
dll)
i. Dokumentasi Paket Rp. ……………….. Rp. ………………..
j. Pelaporan Paket Rp. ……………….. Rp. ………………..
Jumlah Biaya Perlengkapan dan Peralatan Rp. ………………..
HARGA
No. URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN JUMLAH KET.
SATUAN
1 2 3 4 5 6 7
3. BIAYA PENGAWASAN
a. ATK LS Rp. ……………….. Rp. ………………..
b. Makan Minum Rapat Kali Rp. ……………….. Rp. ………………..
c. Makan Minum Pelaksanaan Kali Rp. ……………….. Rp. ………………..
d. Konsultasi dan Koordinasi Kali Rp. ……………….. Rp. ………………..
e. Pelaporan dan Dokumentasi Paket Rp. ……………….. Rp. ………………..
Jumlah Biaya Pengawasan Rp. ………………..
Jumlah Total Rp. ………………..
Menyetujui,
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA…………………….. DESA……………………..
Ketua, Ketua,
……………………………………… ………………………………………
Mengetahui,
CAMAT …………………………………..
…………………………………..
8. Surat Pemberitahuan BPD kepada Kepala Desa
Form.8

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
………….., ….. ………………. 20.....
Nomor : ........../PANPILKADES/......./20.... Kepada Yth.

Sifat : Penting BAPAK BUPATI MERANGIN
Lampiran : ……. (……………) berkas c.q CAMAT …………………………..
Perihal : Usulan/Pengajuan RAB di -
Pemilihan Kepala Desa …………………. Tempat
Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa …………….....

Kecamatan ...................... Kabupaten Merangin Tahun 20...., dengan hormat disampaikan
usulan/pengajuan Rincian Anggaran Biaya Pemilihan Kepala Desa .................... sebesar
Rp. ...................... (.........................................................).
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan bahan-bahan

sebagai berikut:
1. Keputusan Panitia Pemilihan Nomor ...................... tanggal ..............tentang
Rencana Anggaran Biaya pemilihan Kepala Desa ....................
2. Keputusan Panitia Pemilihan Nomor ............ tanggal .............. tentang Program
dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa .................

DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
Tembusan :
1. Yth. Ketua BPD Desa……………….. di ………………………..
2. Yth. Kepala Desa …………….………. di ……………………
9. Surat Pengumuman Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pendaftaran Bakal Calon
Kepala Desa
Form.9

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
PENGUMUMAN
NOMOR : ........../PANPILKADES/......./20......
Berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ................ NOMOR : ........../

BPD/......./20..... tanggal ................ tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................
bahwa di Desa ................ Kecamatan ............... Kabupaten Merangin akan dilaksanakan Pemilihan Kepala
Desa, maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa …………… Kecamatan …………. bahwa
telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa.
Adapun persyaratan untuk menjadi calon Kepala Desa .......... adalah sebagai berikut :
1. Surat pernyataan sebagai warga Negara Republik Indonesia;
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Surat pernyataan memegang teguh mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinika Tunggal Ika;
4. Photo copy ijazah/STTP yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Photo copy surat keterangan akta kelahiran atau bukti lainnya yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
6. Photo copy KTP dan KK yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat pernyataan bersedia menjadi calon Kepala Desa;
8. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
9. Surat pernyataan fakta integritas;
10. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka
kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah di pidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
11. Surat keterangan berbadan sehat yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari pejabat
yang berwenang;
12. Surat keterangan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik di
dalam wilayah Kabupaten Merangin maupun di daerah lain dalam Negara Republik Indonesia;
13. Surat keterangan berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK);
14. Surat keterangan tidak pernah dihukum secara adat dengan hukuman minimal kambing 1 (satu)
ekor dan beras 20 (dua puluh) gantang oleh masyarakat dalam wilayah Kabupaten Merangin
selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
lembaga adat desa atau kecamatan dan diketahui oleh lembaga adat Kabupaten;
15. Surat keterangan tidak pernah terlibat sebagai pengguna/pengedar Narkoba;
16. Surat pernyataan tidak menjadi pengurus dan anggota partai politik jika terpilih menjadi kepala
desa;
17. Surat pernyataan apabila terpilih menjadi kepala desa sanggup bertempat tinggal diwilayah desa
setempat selama menjabat sebagai kepala desa;
18. Surat pernyataan jika terpilih menjadi kepala desa sanggup tidak akan mengundurkan diri dari
jabatan kepala desa;
19. Surat pernyataan tidak akan melakukan politik uang dan siap menerima kekalahan dan
kemenangan serta mengakui proses pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh tanggung
jawab;
20. Surat keterangan izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian derah bagi Pegawai Negeri Sipil
(PNS) danketentuan yang ada dilingkup TNI/Polri bagi anggota TNI/Polri yang mencalonkan
diri sebagai calon Kepala Desa sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
21. Surat keterangan sanggup dan bersedia memahami terhadap nilai-nilai ketentuan hukum adat
yang menjadi kearifan lokal desa setempat;
22. Surat keterangan cuti bagi kepala desa yang akan mencalonkan diri kembali sebagai calon kepala
desa dari Bupati;
23. Surat keterangan cuti bagi perangkat desa yang mencalonkan diri sebagai calon Kepala Desa dari
Camat;
24. Surat keterangan cuti bagi Pimpinan dan/atau anggota BPD yang mencalonkan diri sebagai calon
Kepala Desa dari Camat;
25. Surat keterangan dapat mengaji (lancar membaca Al-qur’an) dari Kantor Kementerian Urusan
Agama kecamatan/KUA bagi calon kepala desa yang beragama Islam;
26. Pas photo terbaru ukuran 4 x 6;
27. Naskah visi dan misi Calon Kepala Desa;
28. Daftar Riwayat Hidup;
29. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
Bagi masyarakat Desa …………… yang berminat untuk menjadi Calon Kepala Desa ……………
dapat mengajukan permohonan secara tertulis diatas kertas bermaterai 6000,- kepada Ketua BPD
....... melalui Panitia Pemilihan Kepala Desa .............. dengan dilampiri persyaratan administrasi
sebagaimana tersebut diatas.
Surat permohonan beserta lampirannya dimasukan ke dalam map/amplop besar tertutup
dan ditulis nama Bakal Calon sebanyak 3 (tiga) rangkap.
Pengumuman dibuka selama 9 (sembilan) hari dan mulai berlaku sejak tanggal .....................
tepat Pukul 09.00 WIB dan ditutup pada tanggal ............. Pukul 15.30 WIB sesuai jam di Sekretariat
Panitia Pemilihan. Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pemilihan di Sekretariat
Panitia Pemilihan.
Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia
Pemilihan sebelum Pengumuman dinyatakanditutup.
Keterangan lebih lanjut dan pengambilan formulir pendaftaran supaya menghubungi Panitia
Pemilihan di Sekretariat Panitia Pemilihan.
Demikian Pengumuman ini dibuat untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga
desa/masyarakat Desa ………… Kecamatan ……………

DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
10. Berita Acara Pembukaan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
Form.10

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENGUMUMAN
Pada hari ini .................. tanggal ................ bulan ............... tahun ......................, bertempat di
Sekretariat Panitia Pemilihan, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan membahas Pembukaan
Pengumuman Pendaftaran Calon Kepala Desa ……………........
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia
Pemilihan dan dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain
sebagai berikut :
1. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat melamar/mendaftar
sebagai Calon Kepala Desa ………........, Pengumuman Pendaftaran Calon dibuka selama 9
(sembilan) hari, mulai berlaku sejak hari ............. tanggal ................. tepat pukul 09.00 WIB dan
ditutup pada hari ............. tanggal pukul 15.30 WIB sesuai jam di Sekretariat Panitia Pemilihan.
2. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat melamar/mendaftar
sebagai Calon Kepala Desa …………......, makaPengumuman tersebut diletakkan/ditempelkan
ditempat-tempat umum.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ....................
No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN
1. Ketua 1.
2. Wakil Ketua 2.
3. Sekretaris 3.
4. Bendahara 4.
5. Koord. Seksi………………….. 5.
6. Koord. Seksi………………….. 6.
7. dst. dst. 7.
11. Surat Permohonan Bakal Calon Kepala Desa
Form.11
………….., ….. ………………. 20.......
Kepada Yth.
Ketua BPD Desa ……………………..
Lampiran : 3 (tiga) berkas Melalui
Perihal : Permohonan Menjadi Calon Kepala Desa Ketua Panitia Pilkades
Pada Pemilihan Kepala Desa …………………. Desa ……………………………………….
di -
Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat : Jalan ……………………………… RT/ RW ……/……… Dusun ……………………..
Desa ……………………………… Kecamatan ………………………………
Kabupaten Merangin
Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Calon Kepala Desa ........... Kecamatan
……………………… Kabupaten Merangin dalam Pemilihan Kepala Desa ……………………… Tahun 20....... .
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan beberapa persyaratan administrasi yang telah
ditentukan, sebagai berikut :
1. Surat pernyataan sebagai warga Negara Republik Indonesia;
2. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
3. Surat pernyataan memegang teguh mengamalkan Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinika Tunggal Ika;
4. Photo copy ijazah/STTP yang dimiliki dan dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Photo copy surat keterangan akta kelahiran atau bukti lainnya yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang;
6. Photo copy KTP dan KK yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
7. Surat pernyataan bersedia menjadi calon Kepala Desa;
8. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
9. Surat pernyataan fakta integritas;
10. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka
kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah di pidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang;
11. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
12. Surat keterangan berbadan sehat yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari pejabat
yang berwenang;
13. Surat keterangan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan baik di
dalam wilayah Kabupaten Merangin maupun di daerah lain dalam Negara Republik Indonesia;
14. Surat keterangan berkelakuan baik yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK);
15. Surat keterangan tidak pernah dihukum secara adat dengan hukuman minimal kambing 1 (satu)
ekor dan beras 20 (dua puluh) gantang oleh masyarakat dalam wilayah Kabupaten Merangin
selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
lembaga adat desa atau kecamatan dan diketahui oleh lembaga adat Kabupaten;
16. Surat keterangan tidak pernah terlibat sebagai pengguna/pengedar Narkoba;
17. Surat pernyataan tidak menjadi pengurus dan anggota partai politik jika terpilih menjadi kepala
desa;
18. Surat pernyataan apabila terpilih menjadi kepala desa sanggup bertempat tinggal diwilayah desa
setempat selama menjabat sebagai kepala desa;
19. Surat pernyataan jika terpilih menjadi kepala desa sanggup tidak akan mengundurkan diri dari
jabatan kepala desa;
20. Surat pernyataan tidak akan melakukan politik uang dan siap menerima kekalahan dan
kemenangan serta mengakui proses pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh tanggung
jawab;
21. Surat keterangan izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian derah bagi Pegawai Negeri Sipil
(PNS) danketentuan yang ada dilingkup TNI/Polri bagi anggota TNI/Polri yang mencalonkan
diri sebagai calon Kepala Desa sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku;
22. Surat keterangan sanggup dan bersedia memahami terhadap nilai-nilai ketentuan hukum adat
yang menjadi kearifan lokal desa setempat;
23. Surat keterangan cuti bagi kepala desa yang akan mencalonkan diri kembali sebagai calon kepala
desa dari Bupati;
24. Surat keterangan cuti bagi perangkat desa yang akan mencalonkan diri dari camat sebelum
mendaftarkan diri sebagai bakal calon kepala desa;
25. Surat keterangan izin bagi anggota BPD dari Camat dan surat pernyataan pengunduran diri
sebagai anggota BPD apabila sudah ditetapkan sebagai calon kepala desa.
26. Surat keterangan dapat mengaji (membaca Al-qur’an) dari Kantor Kementerian Urusan Agama
kecamatan/KUA bagi calon kepala desa yang beragama Islam;
27. Pas photo terbaru ukuran 4 x 6;
28. Naskah visi dan misi Calon Kepala Desa;
29. Daftar Riwayat Hidup;
30. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanaannya diucapkan
terima kasih.
Pemohon,
materai 10.000
………………………..
12. Berita Acara Penutupan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
Form.12

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENGUMUMAN
Pada hari ini .................. tanggal ................ bulan ............... tahun.................., bertempat di Sekretariat
Panitia Pemilihan, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan membahas Penutupan Pengumuman
Pendaftaran Calon Kepala Desa ……………........
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia
Pemilihan dan dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain
sebagai berikut:
1. Pengumuman Pendaftaran Calon Kepala Desa ... ..................... ditutup pada hari ........, tanggal ... .... .....
20....., pukul : 15.30 WIB
2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas, Bakal Calon Kepala Desa .......................
yang telah mendaftarkan diri sebanyak ……(.......) orang yakni atas nama :
a. Sdr. ....................
b. Sdr. ....................
c. Sdr. ....................
d. dst............
3. Berdasarkan hasil Pengumuman dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang
telah mendaftar .....(..... *), maka setuju dilanjutkan dengan penyaringan yakni kegiatan penelitian
dan klarifikasi kelengkapan persyaratan administrasi berkas permohonan bakal calon.
atau
(....kurang dari 2 (dua) orang ......*), maka sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
Tahapan Pencalonan Pemilihan Kepala Desa diperpanjang sampai dengan ..... (..........) hari/tidak
dapat dilanjutkan. Sehingga dilaporkan kepada BPD untuk dilanjutkan kepada yang terhormat
Bupati Merangin.
1. Ketua 1.
2. Wakil Ketua 2.
3. Sekretaris 3.
4. Bendahara 4.
5. Koord. Seksi………………….. 5.
6. Koord. Seksi………………….. 6.
7. dst. dst. 7.
13. Berita Acara Penelitian dan Klarifikasi Berkas Kelengkapan Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa
Form.13

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
BERITA ACARA
PENELITIAN DAN KLARIFIKASI BERKAS KELENGKAPAN
PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ..................... bertempat di Desa
……………….. Kecamatan …………… Kabupaten Merangin telah dilaksanakan penelitian dan klarifikasi
berkas kelengkapan persyaratan administrasi permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak
……(…….) berkas yang terdiri …… (……….) Calon
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan dan dihadiri para anggota panitia pemilihan dan
Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa ………… dst .. (daftar hadir terlampir)
Berdasarkan penelitian dan klarifikasi berkas kelengkapan persyaratan administrasi
permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan :
1. Sebanyak …….. berkas (sebagaimana terlampir), atas nama :
1. Sdr. ………………
2. Sdr. ………………
3. dan seterusnya ...............
Telah memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Merangin Nomor ….. Tahun 20.. berikut petunjuk pelaksanaannya;
2. Sebanyak …….. berkas (sebagaimana terlampir), atas nama :
1. Sdr. ………………
2. Sdr. ………………
3. dan seterusnya ...............
Ditolak karena tidak memenuhi persyaratan administratif formal sesuai dengan ketentuan
Peraturan Daerah Kabupaten Merangin Nomor ….. Tahun 20.. berikut petunjuk pelaksanaannya;
3. Dari hasil penelitian dan klarifikasi berkas kelengkapan persyaratan administrasi permohonan
Bakal Calon :
(....karena yang memenuhi persyaratan kurang dari 2 (dua) orang ...), maka tahapan pencalonan di
perpanjang selama .... (....) hari / tidak dapat dilanjutkan.....*). ..... atau....
(....karena yang memenuhi persyaratan sebanyak .......(.......) orang ... (2 - 5 orang)....), maka kepada
masing-masing bakal calon dinyatakan memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala
Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa...*) .... atau...
(....karena yang memenuhi persyaratan lebih dari 5 (lima) orang ...), maka kepada masing-masing
bakal calon diberikan seleksi tambahan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten
sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Merangin Nomor ….. Tahun 20.. berikut petunjuk
pelaksanaannya dan bakal calon yang dinyatakan lulus dalam seleksi tambahan ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa.....*) ....... dan dilaporkan kepada BPD untuk
dilanjutkan kepada yang terhormat Bupati Merangin melalui Camat .......
1. Ketua 1.
2. Wakil Ketua 2.
3. Sekretaris 3.
4. Bendahara 4.
5. Koord. Seksi………………….. 5.
6. Koord. Seksi………………….. 6.
7. dst. dst. 7.
14. Surat Laporan Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa
Form.14

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
………….., ….. ………………. 20.....
Nomor : ........../PANPILKADES/......./20..... Kepada Yth.

Sifat : Penting Ketua BPD Desa ……………………..
Perihal : Laporan Hasil Penjaringan Tempat
Merujuk Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ................ NOMOR : ........../

BPD/......./20.... tanggal ................ tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
....................., dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut:
I. Panitia pemilihan Kepala Desa telah melakukan Penjaringan Bakal Calon
Kepala Desa dengan membuka Pengumuman dari tanggal …………………. s/d
………………..
II. Bakal calon yang mendaftar kepada Panitia Pemilihan Pemilihan sebanyak
…..(.........) orang, dengan rincian sebagai berikut :
1. persyaratan yang tidak lengkap dan dikembalikan sebanyak ....(........)
orang;
2. persyaratan yang lengkap dan diterima sebanyak .....(........)orang.
III. Sehubungan dengan hal tersebut pada angka 2, maka panitia pemilihan akan
melanjutkan pada penyaringan Bakal Calon..... (jika bakal calon lebih dari 2
orang ......*) atau bakal calon kurang dari 2 orang, maka akan diperpanjang
pendaftaran bakal calon selama …...(…....) hari / tidak dapat dilanjutkan..*).

DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
15. Surat Pengembalian Berkas Bakal Calon Kepala Desa
Form.15

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
………….., ….. ………………. 20.....

Sifat : Penting Sdr/i ………..…………………..
Perihal : Pengembalian Berkas Tempat
Berdasarkan hasil rapat panitia pemilihan dalam proses Penyaringan Bakal

Calon dengan penelitian dan klarifikasi berkas kelengkapan persyaratan administrasi
permohonan Bakal Calon Kepala Desa pada hari ............. tanggal .................... .
diberitahukan kepada saudara bahwa berkas pendaftaran saudara selaku pendaftar
bakal calon Kepala Desa .................. dikembalikan karena tidak memenuhi syarat.

DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
16. Surat Laporan Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa
Form.16

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
………….., ….. ………………. 20.....

Sifat : Penting Ketua BPD Desa ……………………..
Perihal : Laporan Hasil Penyaringan Tempat
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat laporan hasil penyaringan bakal
calon Kepala Desa....... sebagai berikut :
1. Terhadap berkas bakal calon Kepala Desa sebanyak .....(.......) orang telah
dilakukan penelitian dan klarifikasi berkas kelengkapan persayaratan
administrasi.
2. Sebanyak ……(....….) berkas dinyatakan tidak memenuhi persyaratan
administratif formal, yakni atas nama :
a. Sdr. ...............
b. Sdr. ..............
3. Berkas yang dinyatakan tidak memenuhi syarat administrasi sebagaimana pada
angka 2, telah dikembalikan pada yang bersangkutan (sebagaimana surat
terlampir).
4. Sebanyak ..... (........) berkas telah dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi
formal dan ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dengan Keputusan
Panitia Pemilihan, yakni atas nama :
a. Sdr. ...............
b. Sdr. ...............
c. Sdr. ...............
5. Sebagai bahan pendukung sebagaimana berkas terlampir.

DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
Catatan :
Jika bakal calon yang memenuhi persyaratan administrasi formal lebih dari 5 (lima) orang, Panitia
Pemilihan mengajukan seleksi tambahan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa tingkat Kabupaten
Merangin.
17. Keputusan Panitia Pemilihan Tentang Penetapan Calon dan Nomor Urut Calon Kepala
Desa yang Berhak Dipilih
Form.17

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………

TENTANG
PENETAPAN CALON DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH DALAM
PEMILIHAN KEPALA DESA ......................... KECAMATAN .................................... KABUPATEN MERANGIN
Menimbang : a. bahwa bahwa dengan selesainya penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yakni
dengan penelitian dan klarifikasi berkas kelengkapan persyaratan administrasi,
perlu menetapkan Calon dan nomor urut Calon Yang berhak dipilih dalam
Pemilihan Kepala Desa;
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Desa ....................

Nomor 5495);
Nomor 4);
Nomor ….);
12. Peraturan Bupati Merangin Nomor ………….. Tahun 20... tentang Petunjuk
2017 Nomor……….)
Memperhatikan : Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ................ hari ...................... tanggal
..................20..... , bertempat di ............................ tentang Penetapan Calon dan Nomor
Urut Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa
.................. Tahun 20..... .
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan Kepala Desa
........ Periode Tahun 20...... sebagimana tertera dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU berhak mengikuti
Pemilihan Kepala Desa di Desa …………… Kecamatan ……………… Kabupaten Merangin.
KETIGA : Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU dalam mengikuti
Pemilihan Kepala Desa, patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
DESA ………………………….
Ketua,
………………………..
DESA………………………………………………………………
NOMOR : ........../PANPILKADES/......./20....
TANGGAL : ……………………….. 20......
NAMA-NAMA CALON DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

YANG BERHAK DIPILIH DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA …………………………………………… KECAMATAN …………………………………………
TAHUN 20......
NOMOR
TEMPAT PENDI-
No. NAMA L/P PEKERJAAN ALAMAT URUT
TGL LAHIR DIKAN
CALON
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.

DESA……………………..
Ketua,
………………………………………
18. Berita Acara Penetapan Calon Dan Nomor Urut Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih
Form.18

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH
Pada hari ini …………… tanggal …………. bulan …………. tahun ................bertempat di Desa
……………….. Kecamatan …………… Kabupaten Merangin telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan
membahas Penetapan Calon dan Nomor Urut Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam Pemilihan
Kepala Desa ...................
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilhan dan dihadiri para anggota panitia pemilihan dan
Tim Pengawas Pemilihan Kepala Desa, Bakal Calon………… dst…. .. (daftar hadir terlampir)
Dalam rapat telah disepakati bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan
administrasi formal ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih sekaligus
penenetapan nomor urut calon melalui undian.
Adapun nama-nama calon beserta nomor urut calon yang berhak dipilih adalah sebagai
berikut :
1. Sdr. ............................ , dengan Nomor Urut .......... (.....)
4. dst.....................
1. Ketua 1.
2. Wakil Ketua 2.
3. Sekretaris 3.
4. Bendahara 4.
5. Koord. Seksi………………….. 5.
6. Koord. Seksi………………….. 6.
7. dst. dst. 7.
19. Surat Pernyataan Bersama Antara Panitia dan Calon Kepala Desa
Form.19

DESA………………… …………………
KECAMATAN ……………………………………
PERNYATAAN BERSAMA
ANTARA PANITIA DAN CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : …………………………………..
Kedudukan/Status : Calon Kepala Desa ……………………..
Bertindak untuk diri sendiri dan atas nama para pendukung saya;
2. Nama : …………………………………..
3. Nama : …………………………………..
4. Nama : …………………………………..
Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………..
Bertindak untuk dan atas nama penyelenggara Pemilihan Kepala Desa…………………………;
4. Nama : …………………………………..
Kedudukan/Status : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ……………………..
Pada hari ini ............. tanggal, .... ........... tahun ..................................... bertempat di Desa......,
disaksikan oleh BPD Desa ………………… serta Camat ........ dan Anggota Forpimka ........, bersama-sama
menyatakan bahwa :
a. Kami ( para calon ) :
1. Menjamin pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa berjalan Lancar, Tertib, Aman, dan Nyaman.
2. Akan menjunjung tinggi azas : Langsung, Umum, Bebas, Rahasia,Jujur, Adil (LUBER JURDIL)
dan tidak akan ada kecurangan, karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh
Panitia Pemilihan untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap program dan
tahapan kegiatan Pemilihan Kepala Desa.
3. Siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang
berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..........
b. Kami (Ketua dan para Anggota Panitia) benar-benar siap melaksanakan tugas secara mandiri
dan tidak memihak serta menjamin Pemilihan Kepala Desa ........ berjalan Lancar, Tertib, Aman,
dan Nyaman, karena para Calon Kepala Desa ....... dan pendukungnya benar-benar telah berperan
aktif dan terlibat langsung pada setiap program dan tahapan kegiatan Pemilihan Kepala Desa.
Demikian pernyataan bersama ini dibuat tanpa paksa dari pihak manapun, apabila
dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini, kami siap bersedia diberi tindakan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
KAMI YANG MENYATAKAN :
No. NAMA UNSUR / JABATAN TANDA TANGAN
1. Calon Kepala Desa 1.
4. Ketua Panitia 4.
5. dst. dst. 5.
DISAKSIKAN OLEH :
No. NAMA UNSUR / JABATAN TANDA TANGAN
1. (Ketua BPD Desa ………………) 1.
2. (Camat …………………………….) 2.
3. (Danramil ………………………..) 3.
4. (Kapolsek ………………………..) 4.
5. dst. dst. 5.
20. Surat Pernyataan Sebagai Warga Negara Republik Indonesia
Form.20
SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI WARGA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat : Jalan ………………………………………. RT/ RW : ……/………
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Kecamatan ……………………………… Kabupaten Merangin
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar sebagai warga Negara Republik Indonesia
dengan KTP No…………………………………………….. KK No……………………………………………..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
21. Surat Pernyataan Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
Form.21
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa, sesuai
dengan agama yang saya anut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
22. Surat Pernyataan Sanggup Memegang Teguh dan Mengamalkan
Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 serta Mempertahankan dan Memelihara
Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal
Ika
Form.22
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Sanggup Memegang Teguh dan Mengamalkan
Pancasila, Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta
Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
23. Surat Pernyataan Bersedia Mencalonkan Diri Menjadi Kepala Desa
Form.23
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENCALONKAN DIRI MENJADI KEPALA DESA

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Bersedia Mencalonkan Diri Menjadi

Kepala Desa .................... Kecamatan ................ Kabupaten Merangin dalam Pemilihan Kepala Desa .........
Tahun 20.......
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
24. Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Pidana Penjara dari
Pejabat yang Berwenang
Form.24
PENGADILAN NEGERI BANGKO
LOGO
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang namanya tersebut diatas Tidak Sedang
Menjalani Hukuman Pidana Penjara.
Demikian keterangan ini diberikan sebagai syarat pendaftaran calon Kepala Desa, Desa
........................ Kecamatan..................... Kabupaten Merangin tahun 20.......
Dibuat di ……………………..………
Pada tanggal, 20.....
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
25. Surat keterangan tidak pernah di jatuhi pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang
bersangkutan pernah di pidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-
ulang dari pejabat yang berwenang;(Pengadilan)
Form.25
PENGADILAN NEGERI BANGKO
LOGO
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang namanya tersebut diatas Tidak Pernah Dijatuhi
Hukuman Pidana Penjara Paling Singkat 5 (Lima) Tahun atau Lebih Berdasarkan Putusan
Pengadilan Yang Telah Mempunyai Kekuatan Hukum Tetap.
Demikian keterangan ini diberikan sebagai syarat pendaftaran calon Kepala Desa, Desa
........................ Kecamatan..................... Kabupaten Merangin tahun 20...... .
Dibuat di ……………………..………
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
26. Surat keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap dari pejabat yang
berwenang
Form.26
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar–benar tidak sedang dicabut hak pilih
berdasarkan Keputusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat pendaftaran calon
Kepala Desa, Desa ...................... Kecamatan...................... Kabupaten Merangin tahun 20...... , dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
Dibuat di ……………………..………
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
27. Surat keterangan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan baik di dalam wilayah Kabupaten Merangin maupun di daerah lain
dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia oleh Camat
Form.27

KECAMATAN .........................................
LOGO
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......../.........../ 20......
Yang bertanda tangan dibawah ini, Camat ................................... Kabupaten Merangin

dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Adalah benar penduduk Desa .................. Kecamatan ............... Kabupaten Merangin dan menurut
sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa
selama 3 (tiga) Kali Masa Jabatan Kepala Desa.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan sebagai persyaratan pendaftaran
Calon Kepala Desa ........................ dalam Pemilihan Kepala Desa .................................
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunaan sesuai
keperluannya.
Dibuat di ……………………..………
CAMAT ………………………….
…………………………………….
NIP.
28. Surat keterangan tidak pernah dihukum secara adat dengan hukuman
minimal kambing 1 (satu) ekor dan beras 20 (dua puluh) gantang oleh
masyarakat dalam wilayah Kabupaten Merangin selama kurun waktu 5
(lima) tahun terakhir yang dibuktikan dengan surat keterangan dari
Lembaga Adat Desa atau Kecamatan dan diketahui oleh Lembaga Adat
Kabupaten
Form.28
LEMBAGA ADAT DESA

DESA ......................................... KECAMATAN .........................................
LOGO
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......../.........../ 20.......
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Lembaga Adat Desa ............Kecamatan ...............
Kabupaten Merangin dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Sepengetahuan saya bahwa yang namanya tersebut diatas benar tidak pernah dihukum
secara adat dengan hukuman minimal kambing 1 (satu) ekor dan beras 20 (dua
puluh) gantang oleh masyarakat dalam wilayah Kabupaten Merangin selama kurun
waktu 5 (lima) tahun terakhir.
keperluannya.
Dibuat di
……………………..………
Pada tanggal,
20.....
Diketahui Oleh : Diketahui Oleh : LEMBAGA ADAT DESA
LEMBAGA ADAT KECAMATAN LEMBAGA ADAT KABUPATEN DESA…………………….
Ketua Ketua
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

29. Surat keterangan Tidak Pernah Terlibat Sebagai Pengguna/Pengedar
Narkoba
Form.29
KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

RESORT MERANGIN
LOGO
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......../.........../ 20.....

Nama :
NRP :
Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Sepengetahuan saya bahwa yang namanya tersebut diatas benar tidak pernah terlibat
sebagai pengguna Narkoba/pengedar Narkoba.
keperluannya.
Dibuat di ……………………..………
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
30. Surat Pernyataan Apabila Terpilih Menjadi Kepala Desa Sanggup Bertempat
Tinggal Diwilayah Desa Setempat Selama Menjabat Sebagai Kepala Desa
Form.30
SURAT PERNYATAAN
APABILA TERPILIH MENJADI KEPALA DESA SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL
DIWILAYAH DESA SETEMPAT SELAMA MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa Apabila Saya Terpilih Menjadi Kepala Desa Sanggup
Bertempat Tinggal Diwilayah Desa Setempat Selama Menjabat Sebagai Kepala Desa.
Kepala Desa, Desa ...................... Kecamatan...................... Kabupaten Merangin tahun 20..... , dan apabila
Dibuat di ……………………..………
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
31. Surat Pernyataan Jika Terpilih Menjadi Kepala Desa Sanggup Tidak Akan
Mengundurkan Diri Dari Jabatan Kepala Desa
Form.31
SURAT PERNYATAAN
JIKA TERPILIH MENJADI KEPALA DESA SANGGUP TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI
DARI JABATAN KEPALA DESA

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa Apabila Saya Terpilih Menjadi Kepala Desa Sanggup Tidak
Akan Mengundurkan Diri Dari Jabatan Kepala Desa.
Dibuat di ……………………..………
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
32. Surat Pernyataan Tidak Akan Melakukan Politik Uang
Form.32
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MELAKUKAN POLITIK UANG

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Dengan ini menyatakan Bahwa Dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Saya Tidak
Akan Menggunakan Politik Uang, Barang dan lain sebagainya yang sifatnya Bertujuan
Mempengaruhi Masyarakat Dalam Penentuan Pilihannya.
Dibuat di ……………………..………
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
33. Surat pernyataan Siap Menerima Kekalahan/Kemenangan Serta
Mengakui Proses Pemilihan Kepala Desa Dengan Sadar Dan Penuh
Tanggung Jawab.
Form.33
SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA KEKALAHAN/KEMENANGAN SERTA MENGAKUI PROSES PEMILIHAN
KEPALA DESA DENGAN SADAR DAN PENUH TANGGUNG JAWAB

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya siap menerima kekalahan/kemenangan serta

mengakui proses pemilihan kepala desa dengan sadar dan penuh tanggung jawab.
Kepala Desa, Desa ...................... Kecamatan...................... Kabupaten Merangin tahun 20..... , dan apabila
Dibuat di ……………………..………
Pada tanggal, 20.......
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
34. Surat pernyataan Sanggup Dan Bersedia Memahami Terhadap Nilai-Nilai
Ketentuan Hukum Adat Yang Menjadi Kearifan Lokal Desa Setempat
Form.34
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP DAN BERSEDIA MEMAHAMI TERHADAP NILAI-NILAI KETENTUAN HUKUM ADAT
YANG MENJADI KEARIFAN LOKAL DESA SETEMPAT

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya Sanggup dan Bersedia Memahami Terhadap Nilai-
Nilai Ketentuan Hukum Adat Yang Menjadi Kearifan Lokal Desa Setempat.
Dibuat di ……………………..………
Yang Menyatakan,
materai 10.000
………………………..
35. Surat Keterangan Dapat Mengaji (Membaca Al-Qur’an) Dari Kantor
Kementerian Urusan Agama Kecamatan/KUA
Form.35
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KECAMATAN………………………… KABUPATEN MERANGIN
LOGO
SURAT KETERANGAN
Nomor : ......../.........../ 20.....

Nama :
NIP :
Jabatan :
dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Dusun …………………………………….. Desa …………………………………….
Dengan ini menerangkan Bahwa Yang Namanya Tersebut Diatas Benar Dapat Membaca
AL’QURAN Dengan Baik.
keperluannya.
Dibuat di ……………………..………
Yang Menyatakan,
Materai 10.000
………………………..
36. Format hasil rekapitulasi penghitungan suara
Form.36
REKAPILTULASI : HASIL PENGHITUNGAN SUARA

DESA ............................................
KECAMATAN .............................
KABUPATEN ..............................
NO NAMA CALON TPS1 TPS2 TPS3 TPS dst JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
DESA......................,........................202...
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................
5. dst
KARTU SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
1. Kartu suara menggunakan kertas dengan ukuran minimal ½ (setengah) folio.

A. Halaman dalam berisi :
- Setengah halaman bagian atas untuk tulisan : KARTU SUARA
- Setengah halaman untuk bagian bawah : Nomor, Foto dan Nama Calon
SURAT SUARA PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA .................
DESA KECAMATAN ..........
…………………… KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN KETUA
……………….
Stempel (ditandatangani )
KABUPATEN MERANGIN .................................
1 2 3 4 5
GAMBAR GAMBAR GAMBAR GAMBAR GAMBAR
NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA
B. Halaman luar berisi :

- Seper tiga dari setengah halaman bagian atas kiri untuk tulisan : KARTU SUARA
- Seper tiga dari setengah halaman bagian atas tengah untuk tulisan : PANITIA PEMILIHAN
DENAH LOKASI PEMILIHAN SUARA
DAN RINCIAN TUGAS PANITIA PEMILIHAN
TEMPAT DUDUK PAPAN PENGHITUNGAN SUARA

CALON
BILIK BILIK BILIK BILIK BILIK
KOTAK
SUARA
MEJA
7 8
MASUK KELUAR
2 1
MEJA MEJA
Keterangan :
1. Meja 1 : Ketua Panitia
2. Meja 2 : Wakil Ketua
3. Meja 3 : Anggota ( petugas pencocok undangan / panggilan )
5. Nomor 4 : Ruang tunggu pemilih
6. Nomor 5 : Anggota ( mengatur pemilih yang akan menggunakan hak pilihnya )
7. Nomor 6 : Anggota ( Petugas di Kotak suara )
8. Nomor 7 : Petugas keamanan pintu masuk
9. Nomor 8 : Petugas keamanan pintu keluar

Lampiran Peraturan Bupati Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Peraturan Bupati Tentang Petunjuk Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI MERANGIN

NOMOR : TAHUN 20....

I. CONTOH- CONTOH SURAT YANG DISIAPKAN OLEH PANITIA

1. Surat Pemberitahuan BPD kepada Kepala Desa

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

………….., ….. ………………. 20...

Nomor : / /BPD/ /20.... Kepada Yth.

Berdasarkan ketentuan Pasal 32 ayat (1) Undang-Undang Republik Indonesia

Sehubungan hal tersebut diatas, dengan memperhatikan Berita Acara

Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

BADAN PERMUSYARATAN DESA

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………………………

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 Tentang Pembentukan Daerah Otonom

BADAN PERMUSYARATAN DESA

SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

1. KETUA : ........................... (Unsur Kelembagaan Desa .........................)

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

BERITA ACARA RAPAT

Menunjuk Panitia Pemilihan Kepala Desa yang terdiri dari :

DAFTAR HADIR RAPAT

NO. NAMA UNSUR TANDA TANGAN

BADAN PERMUSYARATAN DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 Tentang Pembentukan Daerah Otonom

PROGRAM DAN TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

6 (enam) bulan sebelum akhir

1. Penjaringan Bakal Calon

Penugasan panitia di TPS (bila TPS

D. PENETAPAN KEPALA DESA

Laporan Panitia Pemilihan kepada

E. PENYELESAIAN SENGKETA PERSELISIHAN HASIL PEMILIHAN KEPALA DESA (jika ada)

1. Penyelesaian di Tingkat Desa:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BERITA ACARA RAPAT

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 Tentang Pembentukan Daerah Otonom

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

RINCIAN ANGGARAN BIAYA (RAB) PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

………….., ….. ………………. 20.....

Nomor : ........../PANPILKADES/......./20.... Kepada Yth.

Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa …………….....

Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan bahan-bahan

Demikian untuk menjadi maklum dan terima kasih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ................ NOMOR : ........../

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

………….., ….. ………………. 20.......

Yang bertanda tangan dibawah ini :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA