2 Lampiran Tahapan Dan Jadwall Pilkades

LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI BANGGAI

NOMOR 29 TAHUN 2022
TENTANG
TAHAPAN DAN JADWAL PEMILIHAN KEPALA
DESA.
a. Contoh Format Pengumuman Pendaftaran Pemilih.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA .................... KECAMATAN......................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20....
Alamat : jln ............................................................
PENGUMUMAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Nomor : ..../............../PAN.PILKADES
TENTANG
PENDAFTARAN PEMILIH
Bahwa dalam rangka persiapan pelaksanaan pemilihan kepala desa..................,

Kecamatan .................... Kabupaten Banggai Tahun 20...... , maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa membuka Pendaftaran bagi Masyarakat Desa ........, yang akan
menggunakan hak pilihnya dalam Pemilihan Kepala Desa untuk dimasukan dalam
Daftar Pemilih Tetap dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pendaftaran Pemilih dilaksanakan selama ... (............) hari, diumumkan pada

hari ini .......... , tanggal ..... ............ 20.... sampai dengan hari..............pada
tanggal ... ................ 20.......
2. Pemilih yang akan didaftar harus memenuhi Persyaratan sebagi berikut :
a. Penduduk desa pada saat hari pemungutan suara pemilihan kepala desa
minimal telah berusia 17 tahun atau belum usia 17 tahun telah/pernah
menikah;
b. Nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatan;
c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang

telah berkekuatan hukum tetap;
d. Berdomisili di desa sekurang-kurangnya 6 bulan sebelum disahkan dan

ditetapkannya Daftar Pemilih Sementara (DPS), yang dibuktikan dengan
KTP/Kartu Keluarga atau Keterangan Penduduk Desa yang dikeluarkan
oleh Kepala Desa dan disahkan oleh camat.
3. Pada saat pendaftaran, calon Pemilih membawah atau memperlihatkan Kepada

Panitia Pemilihan kartu identitas pemilih berupa Kartu Tanda Penduduk (KTP)
dan/atau Kartu Keluarga (KK) atau Kartu Keterangan Penduduk Desa yang
dikeluarkan oleh Kepala Desa dan disahkan oleh Camat.
4. Bagi calon pemilih yang telah berusia 17 Tahun pada saat jadwal pemungutan
suara dapat membuktikan dengan memperlihatkan Kartu Keluarga (KK) atau
Akta kelahiran atau Surat Keterangan Lahir yang dikeluarkan oleh Kepala Desa
atau Ijazah Sekolah.
1
5. Bagi calon yang belum berumur 17 tahun tetapi sudah atau pernah menikah
dapat membuktikan dengan memperlihatkan foto copy Kartu Keluarga (KK)
dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Akta Nikah atau Surat Nikah atau
Surat Keterangan Menikah yang dikeluarkan oleh Kepala Desa.
6. Calon Pemilih menyerahkan kepada Panitia Pemilihan 1 (satu) rangkap

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan/atau Kartu Keluarga (KK) atau
Kartu Keterangan Penduduk Desa yang telah disahkan oleh Camat dan bagi
yang belum berumur 17 tahun fotocopy Akta Nikah atau Surat Nikah atau
Surat Keterangan Menikah yang dikeluarkan oleh Kepala Desa.
7. Pelaksanaan pendaftaran Calon Pemilih pada Kantor Sekretariat Panitia

Pemilihan atau oleh Panitia Pemilihan/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
mendatangi tempat tinggal pemilih sebagai penduduk desa dengan
menerapkan Protokol Kesehatan Covid-19.
8. Panitia Pemilihan/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih tidak melakukan

Pendaftaran di rumah Calon Pemilih yang sedang terpapar penyakit Covid-19
dan sedang menjalani Isolasi Mandiri (ISOMAN), terkecuali yang bersangkutan
didaftarkan oleh Keluarga atau Tetangga pemilih yang tidak terpapar Covid-19
dengan memperlihatkan dan menyerahkan 1 (satu) Rangkap Fotocopy KTP
atau Kartu Keluarga yang bersangkutan atau Kartu Keterangan Penduduk
Desa yang dikeluarkan oleh Kepala Desa dan disahkan oleh Camat.
9. Dalam hal penduduk desa yang memenuhi syarat yang belum mendaftarkan
diri karena suatau alasan tertentu dapat di daftarkan oleh Keluarga yang
bersangkutan atau tetangga yang bersangkutan terdaftar dengan dengan
membawah persyaratan sebagaimana dimaksud pada point 3, 4 dan 5.
10. Pada saat Panitia Pemilihan telah menetapkan dan mengumumkan Daftar
Pemilih Sementara (DPS) terdapat masyarakat meninggal dunia, pindah, belum
terdaftar, maka Yang Bersangkutan atau keluarga Yang Bersangkutan segera
melaporkan kepada Panitia Pemilihan untuk dilakukan perbaikan kedalam
Daftar Pemilih Sementara hasil Perbaikan atau DPS P.
11. Pada saat Panitia Pemilihan telah menetapkan dan mengumumkan Daftar
Pemilih Sementara hasil Perbaikan atau DPS P terdapat masyarakat belum
terdaftar dalam DPS dan DPS hasil perbaikan, maka Yang Bersangkutan atau
Keluarga Yang Bersangkutan atau R.T. setempat dapat segera melaporkan
kepada Panitia Pemilihan untuk di daftarkan sebagai Pemilih ke dalam Daftar
Pemilih Tambahan (DPTb) dengan membawah persyaratan sebagaimana
dimaksud pada point 3, 4 dan 5.
12. Bahwa berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang

pemilihan Kepala Desa disebutkan :
“ Pemilih Yang Berhak Memberikan Suara Adalah Pemilih Yang Telah

Terdaftar Dalam DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) “
Demikian pengumuman ini disampaikan, agar masyarakat dapat mengetahui dan

dapat menggunakan HAK PILIH YANG TELAH TERDAFTAR DALAM DAFTAR
PEMILIH TETAP (DPT) Pemilihan Kepala Desa ................. Kecamatan ...................
Kabupaten Banggai Tahun .................
............, .... ................ 20.....
HORMAT KAMI,
PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA, K E T U A,
(.................................)
2
b. Contoh Format Surat Keputusan Panitia Pemilihan Tentang Pengangkatan
Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Dalam Pemilihan Kepala Desa.

DESA ............ KECAMATAN.................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20......
Alamat : jln ............................................................
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

NOMOR : ...../................./PAN.PILKADES
TENTANG
PENGANGKATAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PEMILIHAN KEPALA DESA ............... KECAMATAN...............KABUPATEN
BANGGAI
TAHUN 20...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA................,
Menimbang : bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pendataan pemilih

Pemilihan Kepala Desa ........ Kecamatan.................Kebupaten
Banggai Tahun 20....., perlu menetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa ............ tentang Pengangkatan Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih Pemilihan Kepala Desa .................
Kecamatan .................. Kabupaten Banggai Tahun 20 ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1822);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 6321);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
3
5. Peraturan Daerah Kabupaten Banggai Nomor 2 Tahun 2016
tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Banggai Tahun 2016 Nomor 2, Tambahan Lembaran Daerah
Kabupaten Banggai Nomor 111) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banggai Nomor 4 Tahun
2021 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Banggai Nomor 2 Tahun 2016 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Banggai Tahun
2021 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Banggai Nomor 138);
6. Peraturan Bupati Banggai Nomor 28 Tahun 2022 tentang
Panitia Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten
Banggai Tahun 2022 Nomor 2643);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mengangkat Petugas Pemutakhiran Data Pemilih Pemilihan
Kepala Desa ................ Kecamatan.......................Kabupaten
Banggai Tahun 20.....yaitu :
1. ; dan
2. ...................................
KEDUA : Petugas Pemutakhiran Data Pemilih sebagaimana dimaksud
pada Diktum KESATU, melaksanakan Tugas dan Kewajiban
dalam pendataan pemilih berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan Pemilihan Kepala Desa.
KETIGA : Petugas dalam melaksanakan tugas dan kewajiban
sebagaimana dimaksud pada Diktum KEDUA, diberikan honor
kegiatan yang bersumber dari Angggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Banggai Tahun Anggaran 20.... .
KEEMPAT ; Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan : di ...............
pada tanggal : ..... ............... 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………………………….
1. ……………………………. Ketua 1. ……………………..
2. ……………………………. Sekretaris 2. ……………………..
3. ……………………………. Bendahara 3. ……………………..
4. ……………………………. Anggota 4. ……………………..
5. ……………………………. Anggota 5. ……………………..
6. ……………………………. Anggota 6. ……………………..
7. ……………………………. Anggota 7. ……………………..
Tembusan Yth :
1. Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten di Luwuk;
2. Sub Panitia Kecamatan di..................;
3. Ketua BPD ................ di .................. .
4
c. Contoh Format Berita Acara Penetapan Dan Pengumuman Daftar Pemilih
Sementara (DPS).

TAHUN 20......
Alamat : jln ............................................................
BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

NOMOR : ..../.................../PAN.PILKADES
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN SEMENTARA (DPS)
DESA ................. KECAMATAN ..................
Pada hari ini ............, tanggal ............. bulan ................ tahun dua ribu ...................
(..../...../20......), telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang
Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS), yang dihadiri Peserta
rapat, terdiri dari :
1. (KETUA Merangkap ANGGOTA)
2. (SEKRETARIS Merangkap ANGGOTA)
3. (BENDAHARA Merangkap ANGGOTA)
4. (ANGGOTA)
5. (ANGGOTA)
6. (ANGGOTA)
7. ...............dst..................(ANGGOTA)
( Cttn : disesuaikan jumlah Panitia Pilkades yang hadir dan syarat Corum rapat
musyawara minimal dihadiri 2/3 dari jumlah anggota panitia yg hadir)
Rapat Pembahasan Pengumuman Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) di
Pimpin oleh Ketua dan di dampingi oleh Sekretaris.
(Cttn : disesuaikan kondisi nyata yang ada)
Hasil rapat kemudian dibacakan oleh Pimpinan Rapat dengan uraian sebagi berikut:
A. bahwa rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa membahas tentang Pengumuman
Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) berdasarkan ketentuan Peraturan
Perundang-Undangan, yang terdiri dari :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Banggai Nomor 2 Tahun 2016 tentang Pemilihan
Kepala Desa sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Banggai Nomor 3 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Banggai Nomor 2 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa dan
sebagaimana dirubah terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten Banggai
Nomor 4 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Banggai Nomor 2 Tahun 2016 tentang Pemilihan Kepala Desa.
2. Peraturan Bupati Banggai Nomor 28 Tahun 2022 tentang Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
3. Peraturan Bupati Banggai Nomor 29 Tahun 2022 tentang Tahapan dan Jadwal
Pemilihan Kepala Desa.
B. bahwa membaca dan memperhatikan Keputusan Bupati Banggai Nomor :
......./....../..........., tanggal ....... ...... 20 tentang Tahapan dan Jadwal Pemilihan
5
Kepala Desa Serentak Gelombang .... (........) Di Kabupaten Banggai Tahun 20.... .
C. bahwa Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam membahas Pengumuman
Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) telah menghasilkan kesepakatan
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa mengesahkan Daftar Pemilihan Sementara (DPS) berdasarkan hasil
Pemutakhiran data pemilih (pencocokan dan penelitian) dan Penyusunan
Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang telah dilaksanakan mulai tanggal ...
............ 20..... sampai dengan tanggal ..... ......... 20..... dengan jumlah DPS
......angka.... (................huruf.................), dengan rincian sebagai berikut :
a. Dusun I berjumlah ...angka..... (...........huruf............)
b. Dusun II berjumlah ...angka..... (...........huruf............)
c. ........................................dst....................................
Kemudian disusun dalam Format Formulir Model A1-Pilkades.Bgi untuk
diumumkan kepada masyarakat.
2. bahwa Penetapan Daftar Pemilih Sementara (DPS) diumumkan pada tempat
Papan Informasi kantor Desa, Papan Informasi di Dusun...., Papan Informasi di
Dusun .... ....dst....
3. bahwa jangka waktu pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS)
dilaksanakan selama 3 hari terhitung mulai tanggal .... ................. 20.... .
sampai dengan tanggal ...... ................ 20...... sesuai tahapan dan jadwal yang
telah ditetapkan dalam Keputusan Bupati Banggai.
4. bahwa hasil pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS) digunakan sebagai
bahan masukan dan tanggapan Masyarakat untuk perbaikan Daftar Pemilh
Sementara (DPS) yang akan ditetapkan dan diumumkan pada jadwal dan
tahapan selanjutnya sesuai tahapan dan jadwal yang telah ditetapkan dalam
Keputusan Bupati Banggai.
Demikian Berita Acara Rapat Pengumuman Penetapan Daftar Pemilih Sementara
(DPS) Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan .................. dibuat pada hari
dan tanggal sebagaimana tersebut diawal Berita Acara ini, kemudian dibuat dalam
rangkap 2 (dua) yang selanjutnya ditanda tangani oleh masing-masing Peserta Rapat
untuk 1 (satu) rangkap diarsipkan dan 1 (satu) rangkap diserahkan kepada Panitia
Pemilihan Kabupaten.
KETUA,
(............................................)
SEKRETARIS,
BENDAHARA,
(...........................................)
(.........................................)
ANGGOTA,
ANGGOTA,
(......................................)
(.......................................)
ANGGOTA,
ANGGOTA.
(.......................................)
(......................................)
6
d. Contoh Format Berita Acara Penetapan Dan Pengumuman Perbaikan
Daftar Pemilih Sementara (DPS).

TAHUN 20......
Alamat : jln ............................................................

NOMOR : .../............../PAN.PILKADES
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN SEMENTARA PERBAIKAN
(DPS P ) DESA ................. KECAMATAN ..................
Pada hari ini ......., tanggal ........... bulan .............. tahun dua ribu .................
(..../..../20....), telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang
Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih Sementara Perbaikan (DPS P), yang
dihadiri Peserta rapat, terdiri dari :
4. (ANGGOTA)
5. (ANGGOTA)
6. (ANGGOTA)
7. ...............dst..................(ANGGOTA)
Rapat Pembahasan Pengumuman Penetapan Daftar Pemilih Sementara Perbaikan
(DPT) di Pimpin oleh Ketua dan didampingi oleh Sekretaris.
Hasil rapat kemudian dibacakan oleh Pimpinan Rapat dengan uraian sebagi berikut:
A. bahwa rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa membahas tentang Penetapan dan
Pengumuman Daftar Pemilih Sementara Perbaikan (DPS P) berdasarkan
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan, yang terdiri dari :
Kepala Desa sebagaiman telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Kepala Desa.
7
Penetapan Daftar Pemilih Sementara Perbaikan (DPS P) telah menghasilkan
kesepakatan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa mengesahkan Daftar Pemilihan Sementara Perbaikan (DPS P)
berdasarkan hasil usulan dan perbaikan dari masyarakat terhadap
Pengumuman Daftar Pemilih Sementara (DPS) yang telah dilaksanakan
dengan jangka waktu 3 (tiga) hari terhitung mulai tanggal ..... ............ 20....
sampai dengan tanggal .... .................. 20...., maka DPS hasil Perbaikan
berjumlah ......angka.... (................huruf.................), dengan rincian sebagai
berikut :
1. Dusun I berjumlah ...angka..... (...........huruf............)
2. Dusun II berjumlah ...angka..... (...........huruf............)
3. ........................................dst....................................
2. bahwa Daftar Pemilih Sementara Perbaikan (DPS P) diumumkan pada tempat
Papan Informasi kantor Desa, Papan Informasi di Dusun , Papan Informasi di
Dusun .... ....dst....
3. bahwa jangka waktu pengumuman Daftar Pemilih Sementara Perbaikan (DPS
P) dilaksanakan selama 3 hari terhitung mulai tanggal .... ................ 20....
sampai dengan tanggal .... ................. 20..... sesuai tahapan dan jadwal yang
4. bahwa hasil pengumuman Daftar Pemilih Sementara Perbaikan (DPS P)
digunakan sebagai bahan informasi kepada Masyarakat yang belum terdaftar
dalam Daftar Pemilih Sementara Perbaikan (DPS P) untuk mendaftarkan atau
didaftarkan ke dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb).
5. bahwa batas waktu Masyarakat untuk mendaftarkan atau didaftarkan ke
dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) terhitung sejak diumumkannya
Perbaikan Daftar Pemilih Sementara (DPS P) sampai dengan berakhirnya
pengumuman sebagimana dimaksud pada angka 3 di atas.
6. bahwa setelah selesai jadwal waktu penetapan dan pengumuman Daftar
Pemilih Sementara Perbaikan (DPS P), akan dijadikan dasar oleh Panitia
Pemilihan Kepala Desa untuk menetapkan kedalam Daftar Pemilih Tetap (DPT).
7. bahwa dalam hal hasil Pengumuman dan penetapan Daftar Pemilih Sementara
Perbaikan (DPS P) terdapat masyarakat yang memenuhi syarat belum terdaftar
dalam Daftar Pemilih Sementara (DPS) dan Daftar Pemilih Sementara
Perbaikan (DPS P) akan didaftarkan dan ditetapkan serta diumumkan pada
Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) sesuai tahapan dan jadwal yang telah
ditetapkan dalam Keputusan Bupati Banggai.
Demikian Berita Acara Rapat Pengumuman Penetapan Daftar Pemilih Sementara
Perbaikan (DPS P) Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan....................dibuat
pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal Berita Acara ini, kemudian dibuat
dalam rangkap 2 (dua) yang selanjutnya ditanda tangani oleh masing-masing Peserta
Rapat untuk 1 (satu) rangkap diarsipkan dan 1 (satu) rangkap diserahkan kepada
Panitia Pemilihan Kabupaten.
KETUA,
(............................................)
8
SEKRETARIS, BENDAHARA,
(...........................................) (.........................................)
ANGGOTA, ANGGOTA,
(......................................) (.......................................)
ANGGOTA, ANGGOTA.
(.......................................) (......................................)
9
e. Contoh Format Berita Acara Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih
Tambahan (DPTb).

DESA .................. KECAMATAN.......................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20......
Alamat : jln ............................................................

NOMOR : ..../..................../PAN.PILKADES
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN TAMBAHAN (DPTb)
DESA ................. KECAMATAN ..................
Pada hari ini .........., tanggal ............. bulan ................ tahun dua ribu ...................
Penetapan Dan Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTb), yang dihadiri Peserta
4. (ANGGOTA)
5. (ANGGOTA)
6. (ANGGOTA)
7. ...............dst...................(ANGGOTA)
Rapat Pembahasan Pengumuman Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) di
Pimpin oleh Ketua dan didampingi oleh Sekretaris.
Hasil rapat kemudian dibajakan oleh Pimpinan Rapat dengan uraian sebagi berikut:
A. bahwa rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa membahas tentang Pengumuman
Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) berdasarkan ketentuan Peraturan
Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Kepala Desa.
10
Penetapan Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) telah menghasilkan kesepakatan
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa mengesahkan Daftar Pemilihan Tambahan (DPTb) berdasarkan hasil
pencatatan data pemilih tambahan yang telah dilaksanakan dengan jangka
waktu 3 (tiga) hari terhitung mulai tanggal ..... ............... 20.... sampai dengan
tanggal .... ..................... 20..., maka Penetapan Daftar Pemilih Tambahan
(DPTb) berjumlah ......angka.... (................huruf.................), dengan rincian
sebagai berikut :
3. .......................................dst....................................
2. bahwa Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) diumumkan pada tempat Papan
Informasi kantor Desa, Papan Informasi di Dusun 1, Papan Informasi di Dusun
II ....dst....
3. bahwa jangka waktu pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
dilaksanakan selama 3 hari terhitung mulai tanggal .... ................. 20....
sampai dengan tanggal .... ................ 20..... sesuai tahapan dan jadwal yang
4. bahwa dalam rentang waktu pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTb)
tidak diperkenankan dan/atau tidak dimungkinkan lagi masyarakat yang
belum masuk dalam Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) untuk mendaftarkan diri
sebagai Pemilih.
5. bahwa setelah selesai jadwal waktu penetapan dan pengumuman Daftar
Pemilih Tambahan (DPTb), akan dijadikan dasar oleh Panitia Pemilihan Kepala
Desa untuk menetapkan kedalam Daftar Pemilih Tetap (DPT).
6. bahwa hasil Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) akan dijadikan
dasar untuk dimasukan ke dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT) berdasarkan
jadwal dan tahapan selanjutnya sesuai yang telah ditetapkan dalam Keputusan
Bupati Banggai.
Demikian Berita Acara Rapat Pengumuman Penetapan Daftar Pemilih Tambahan
(DPTb) Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan .................. dibuat pada hari
dan tanggal sebagaimana tersebut diawal Berita Acara ini, kemudian dibuat dalam
rangkap 2 (dua) yang selanjutnya ditanda tangani oleh masing-masing Peserta Rapat
untuk 1 (satu) rangkap diarsipkan dan 1 (satu) rangkap diserahkan kepada Panitia
Pemilihan Kabupaten.
KETUA,
(............................................)
11
(...........................................) (.........................................)
ANGGOTA, ANGGOTA,
(......................................) (.......................................)
ANGGOTA, ANGGOTA.
(.......................................) (......................................)
12
f. Contoh Format Berita Acara Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih
Tetap (DPT).

DESA ................... KECAMATAN.......................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20......
Alamat : jln ............................................................
BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............

NOMOR : ...../............../PAN.PILKADES
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN TETAP (DPT)
DESA ................. KECAMATAN ..................
Pada hari ini ..........., tanggal .................... bulan ............... tahun dua ribu ..............
Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT), yang dihadiri Peserta rapat,
terdiri dari :
4. (ANGGOTA)
5. (ANGGOTA)
6. (ANGGOTA)
7. ...............dst..................(ANGGOTA)
musyawara minimal dihadiri 2/3 dari jumlah anggota panitia yg hadir).
Rapat Pembahasan Penetapan Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) di Pimpin
oleh Ketua dan didampingi oleh Sekretaris.
Hasil rapat kemudian dibajakan oleh Pimpinan Rapat dengan uraian sebagi berikut:
A. bahwa rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa membahas tentang Penetapan
Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) berdasarkan ketentuan Peraturan
Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Kepala Desa.
13
......./....../..........., tanggal ....... ...... 20.....tentang Tahapan dan Jadwal Pemilihan
C. bahwa Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam membahas Penetapan dan
Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) telah menghasilkan kesepakatan dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. bahwa mengesahkan Daftar Pemilihan Tetap (DPT) berdasarkan Berita Acara
Nomor : ....../........../PAN.PILKADES, tanggal ..... ............ 20...., tentang
Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih Sementara Perbaikan (DPS P) dan
Berita Acara Nomor : ...../............../PAN.PILKADES, tanggal .... ............ 20...
tentang Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tambahan (DPTb), maka
berdasarkan hal tersebut Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) berjumlah
......angka.... (................huruf.................), dengan rincian sebagai berikut :
3. .......................................dst....................................
2. bahwa pengesahan Daftar Pemilihan Tetap (DPT) ditetapkan dengan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa.
3. bahwa Daftar Pemilih Tetap (DPT) diumumkan pada tempat Papan Informasi
kantor Desa, Papan Informasi di Dusun 1, Papan Informasi di Dusun II
....dst....
4. bahwa waktu pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) mulai diumumkan
pada hari ............. tanggal .... ............... 20...... sampai dengan tahapan dan
jadwal pemungutan dan perhitungan suara yang telah ditetapkan dalam
5. bahwa Daftar Pemilih Tetap (DPT) dijadikan dasar masyarakat menggunakan
hak pilihnya pada saat hari dan tanggal pemungutan suara Pemilihan Kepala
Desa .................. Kecamatan ...................... Kabupaten Banggai Tahun ..........
Demikian Berita Acara Rapat Pengumuman dan Penetapan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan .................. dibuat pada
hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal Berita Acara ini, kemudian dibuat
dalam rangkap 2 (dua) yang selanjutnya ditanda tangani oleh masing-masing
Peserta Rapat dan Para Undangan sebagai Saksi-Saksi terdiri dari Bakal Calon
Kepala Desa ”atau” Calon Kepala Desa (pilih salah satu), perwakilan unsur
Forkompimcam, Tokoh Masyarakat dan Anggota BPD, masing-masing sebagai
berikut :
1. ......................... ( Camat/Mewakili...............)
2. ........................ (Kapolsek/Mewakili.................)
3. ....................... (koramil/Mewakili...............)
4. ( Tokoh Masyarakat)
5. (Bakal Calon Kades/Calon Kepala Desa)
6. (Bakal Calon Kades/Calon Kepala Desa
7. ..............dst..... ( ..........dst )
8. (Ketua BPD)
14
9. (Wakil Ketua BPD)
10. (Sekretaris BPD)
Selanjutnya untuk 1 (satu) rangkap diarsipkan dan 1 (satu) rangkap diserahkan

kepada Panitia Pemilihan Kabupaten.

KETUA,
(............................................)
SEKRETARIS,
BENDAHARA,
(...........................................)
(.........................................)
ANGGOTA,
ANGGOTA,
(......................................)
(.......................................)
ANGGOTA,
ANGGOTA.
(.......................................)
(......................................)
SAKSI -SAKSI :
CAMAT .................. KAPOLSEK ...............
Mewakili, Mewakili,
(....................................) (...................................)
KORAMIL ............
Mewakili Bakal/Calon KADES,
(............................) (................................
Bakal/Calon KADES, Bakal Calon KADES,
(.............................) (..................................)
Ketua BPD ........... Wakil Ketua BPD ............
(...............................) (..............................)
Sekretaris BPD .........
(..................................)
15
g. Contoh Format Keptusan Panitia Pemilihan Tentang Penetapan Daftar
Pemilih Tetap Pemilihan Kepala Desa.

DESA .................... KECAMATAN.......................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20......
Alamat : jln ............................................................
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

NOMOR : ..../................/PAN.PILKADES
TENTANG
PENETAPAN DAN PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA ............... KECAMATAN...............KABUPATEN
BANGGAI
TAHUN 20.....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA................,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 14 huruf g

Peraturan Bupati Banggai Nomor 28 Tahun 2022 tentang
Panitia Pemilihan Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan
Kepala Desa .............. Nomor : ...../ /PAN.PILKADES,
tanggal .... ............. 20...., tentang Pengumuman Penetapan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa .................
Kecamatan ......................... Kabupaten Banggai Tahun 20....;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa ............ tentang Daftar
Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala Desa .................
Kecamatan .................. Kabupaten Banggai Tahun 20 ;

Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1822);
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 5495);
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
Republik Indonesia Nomor 6321);
16
Kabupaten Banggai Nomor 111) sebagaimana telah diubah
beberapakali terakhir dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Banggai Nomor 4 Tahun 2021 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Banggai Nomor 2 Tahun 2016
Kabupaten Banggai Nomor 138);
Panitia Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah Kabupaten
Banggai Tahun 2022 Nomor 2643);
Memperhatikan : 1. Berita Acara Nomor : .../........../PAN.PILKADES, tanggal ....
................ 20...., tentang Penetapan dan Pengumuman
Perbaikan Daftar Pemilih Sementara (DPS);
2. Berita Acara Nomor : ..../........../PAN.PILKADES, tanggal ....
.............. 20.... tentang Penetapan dan Pengumuman Daftar
Pemilih Tambahan (DPTb).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Mengesahkan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Pemilihan Kepala
Desa ........... Kecamatan .................... Kabupaten Banggai
Tahun 20...., sebagaimana tercantum dalam Lampiran format
Model A3-Pilkades.BGI yang merupakan satu kesatuan bagian
tidak terpisahkan dalam Keputusan ini.
KEDUA : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada
Diktum KESATU berjumlah ..angka.., ( ..huruf...), dengan
rincian sebagai berikut :
1. DPT Dusun I berjumlah ....angka.., ( ..huruf...)
2. DPT Dusun II berjumlah ...angka.., ( ..huruf...)
3. DPT Dusun III berjumlah ..angka.., ( ..huruf...)
4. .....................dst.............................................
KETIGA : Daftar Pemilih Tetapa (DPT) sebagaimana dimaksud dalam
Diktum KEDUA disusun kedalam Format Formulir Model
A3-Pilkades.Bgi. (Daftar Pemilih Tetap).
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
17
Ditetapkan: di ...............
pada tanggal : .... ................ 20....
1. ……………………………. Ketua 1. ……………………..
2. ……………………………. Sekretaris 2. ……………………..
3. ……………………………. Bendahara 3. ……………………..
4. ……………………………. Anggota 4. ……………………..
5. ……………………………. Anggota 5. ……………………..
6. ……………………………. Anggota 6. ……………………..
7. ……………………………. Anggota 7. ……………………..
Tembusan Yth :
Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten di Luwuk;
Sub Panitia Kecamatan di;
3.Ketua BPD ................ di .................. .
BUPATI BANGGAI,
TTD
AMIRUDIN
18
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI BANGGAI
NOMOR 29 TAHUN 2022
TENTANG
TAHAPAN DAN JADWAL PEMILIHAN KEPALA
DESA.
a. Contoh Format Pengumuman Pendaftaran Calon Kepala Desa

DESA .................. KECAMATAN....................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20...
Alamat : jln ............................................................
PENGUMUMAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA Nomor : ....../. /PAN.PILKADES
TENTANG
PENDAFTARAN CALON KEPALA DESA
Bahwa dalam rangka tahapan pelaksanaan pemilihan kepala desa

..............., Kecamatan ....................Kabupaten Banggai Tahun 20....., maka
Panitia Pemilihan Kepala Desa membuka Pendaftaran bagi Masyarakat yang
ingin mendaftakan diri sebagai Calon Kepala Desa ...........................
Kecamatan ............ Kabupaten Banggai Tahun 20...... dengan ketentuan dan
Persyaratan sebagai berikut :
I. Berdasarkan Ketentuan Pasal 21 Peraturan Daerah Kabupaten Banggai
Nomor 3 Tahun 2017 disebutkan bahwa Calon Kepala Desa Wajib
memenuhi persyaratan :
a. Warga Negara Indonesia;
b. Bertajwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa;
c. Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negera Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhineka Tugal Ika;
d. Berpendidikan paling rendah Sekolah Menengah Tingkat Pertama atau

sederajat;
e. Berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) Tahun pada saat mendaftar;
f. Bersedia dicalonkan sebagai kepala desa;
g. dihapus
19
h. Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
i. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tidak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling
singkat 5 (lima) tahun atau lebih, Kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai
menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka
kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang.
j. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan Putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
k. Sehat jasmani dan rohani;
l. Tidak pernah menjabat sebagai kepala desa selama 3 (tiga) kali masa
jabatan;
m. Berkelakuan baik;
n. Mendapat izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian apabila calon
kepala desa berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil;
o. Mendapatkan izin Cuti tertulis dari Camat apabila calon kepala desa
berstatus sebagai Kepala Desa aktif;
p. Dihapus
q. Mendapatkan Izin Cuti tertulis dari Kepala Desa apabila Calon kepala
desa bersatus sebagai perangkat desa;
r. Memenuhi perlengkapan persyaratan pencalonan kepala desa;
s. Mendapatkan izin tertulis dari pimpinan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku di lingkup TNI/Polri dan Instansi
masing-masing, apabila anggota TNI/Polri dan BUMN/BUMD
mencalonkan diri sebagai kepala desa;
t. Tidak dalam status sebagai penjabat kepala desa;
u. Bersedia bertempat tinggal di desa apapbila terpilih dan dilantik
sebagai Kepala desa;
v. Bersedia mengundurkan diri dari pengurus partai politik apabila
terpilih dan dilantik sebagai kepala desa.
II. Bahwah berdasarkan Pasal 23 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten

Banggai Nomor 3 Tahun 2017 dan Surat Edaran Bupati Banggai Nomor
141/1545/DPMD tanggal 12 Agsutus 2021 disebutkan bahwa Persyaratan
Administrasi bakal calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
meliputi :
20
a. Surat pendaftaran menjadi calon kepala desa ditulis dengan tinta
hitam di atas kertas bermaterai cukup.
b. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup;
c. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila dan

Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Republik
Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup;
d. Ijazah Asli dan Fotocopy Ijzah pendidikan formal dan non formal dari
tingkat dasar sampai dengan Ijazah terakhir atau sederajat yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat yang berwenang;
e. Fotocopy akta kelahiran yang disahkan oleh pejabat yang berwenang

atau surat keterangan kenal lahir;
f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
g. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala desa yang dibuat

oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup;
h. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang
masih berlaku yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
i. Dihapus;
j. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah

dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih;
k. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang

dicabut hak pilih sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
l. Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah;
m. Surat Pernyataan tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (kali)

masa jabatan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas
bermaterai cukup;
21
n. Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang yang membidangi
administrasi pemerintahan desa bahwa tidak pernah menjadi kepala
desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
o. Surat pernyataan siap menerima dan mengikuti hasil proses pilkades

dengan sadar dan penuh tanggungjawab yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
p. Surat pernyataan tidak akan melakukan politik uang yang dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup;
q. Pas Photo warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar;
r. Melampirkan naskah Visi dan Misi yang dibuat oleh bakal calon kepala
desa;
s. Izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian apabila calon kepala

desa berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil;
t. Izin Cuti tertulis dari Camat apabila calon kepala desa berstatus
sebagai Kepala Desa aktif;
u. Dihapus
v. Izin Cuti tertulis dari Kepala Desa apabila Calon kepala desa bersatus
sebagai Perangkat Desa;
w. Izin tertulis dari pimpinan sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku di lingkup TNI/Polri dan Instansi masing-
masing, apabila anggota TNI/Polri dan BUMN/BUMD mencalonkan diri
sebagai kepala desa;
x. Surat keterangan tidak pernah terlibat sebagai pengguna/pengedar

Narkoba dari kepolisian;
y. Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di desa apabila terpilih

dan dilantik sebagai Kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan
di atas kertas bermaterai cukup;
z. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari pengurus partai

politik apabila terpilih dan dilantik sebagai kepala desa dan surat
pernyataan pengunduran diri dari anggota BPD apabila ditetapkan
sebagai calon kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas
kertas bermaterai cukup; dan
22
aa. Surat Pernyataan bersedia melaksanakan protokol Kesehatan tahapan
pelaksanaan pemilihan kepala desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai cukup. (syarat berdasarkan
Surat Edaran Bupati Banggai Nomor: 141/1545/DPMD, tanggal 12
Agustus 2021 tentang Persyaratan Administrasi Calon Kepala Desa
Dimasa Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19).
bb. Khusus bagi Bakal Calon Kepala Desa yang 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara membuat Surat Pernyataan dan
mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik dalam hal ini
di desa bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang yang dibuat di atas kertas
bermaterai cukup dan telah ditempelkan pada Papan Informasi kantor
Desa dan masing-masing dusun.
III. Tata Cara Pendaftaran dan Penyerahan Berkas Calon Kepala Desa
1. Pendaftaran Calon Kepala Desa dan pengambilan formulir
pendaftaran Calon Kepala Desa dilaksanakan selama 7 (tujuh) hari,
dibuka mulai hari ............ pada tanggal .... ............. 20. sampai
dengan hari .............. pada tanggal .... ........... 20...... Pukul 00.00
Wita.
2. Penyerahan formulir pendaftaran dan persyaratan administrasi

bakal calon Kepala Desa disekretariat Panitia Pemilihan
dilaksanakan selama 5 (lima) hari, dibuka mulai hari..............pada
tanggal .... ............. 20..... sampai dengan hari...................pada
tanggal .... ........... 20...... Pukul 00.00 Wita.
3. Bakal Calon Kepala Desa mengisi formulir pendaftaran dan menulis

Surat pendaftaran menjadi calon kepala desa ditulis dengan tangan
mengunakan tinta berwarna hitam di atas kertas bermateri Cukup
Rp.............;
4. Bakal Calon Kepala Desa mendaftarkan diri wajib menyertakan

berkas pendaftaran Persyaratan administrasi Bakal Calon Kepala
Desa.
5. Bakal Calon Kepala Desa membuat Surat Pernyataan di atas kertas

segel atau bermaterai cukup masing-masing sebagai berikut :
a. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
b. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
23
Undang Dasar Negara Republik Indonesia, mempertahankan
dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhineka Tugal Ika;
c. bersedia di calonkan sebagai Kepala Desa;
d. tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga) kali masa

jabatan;
e. siap menerima dan mengikuti hasil proses pilkades dengan

sadar dan penuh tanggungjawab;
f. tidak akan melakukan politik uang; dan
g. bersedia melaksanakan protokol Kesehatan tahapan

pelaksanaan pemilihan kepala desa yaitu :
1) tidak melakukan segala bentuk kegiatan yang berpotensi

menciptakan kerumunan dan sulit menjaga jarak yaitu
deklarasi, iring-iringan, konvoi dan mengundang masa
pendukung baik di dalam maupun di luar ruangan;
2) tidak melaksanakan bazar, konser, pertunjukan seni

budaya, pawai kendaraan bermotor serta kegiatan lomba
dan olahraga bersama;
3) dalam kampanye tatap muka membatasi jumlah Peserta
yang hadir paling banyak 50 (lima puluh) orang dengan
tetap menerapkan protokol kesehatan; dan
4) bersedi melakukan pola 5 M yaitu Memakai Masker,
Mencuci Tangan dengan Sabun atau Handsanitizer,
Menjaga jarak, Menghindari Kerumunan dan Mengurangi
Mobilitas.
6. Bakal Calon Kepala Desa membuat Surat pernyataan bersedia

mengundurkan diri dari pengurus Partai Politik atau Angota Badan
Permsyawaratan Desa apabila terpilih sebagai kepala desa atau
ditetapkan sebagai calon kepala desa di atas kertas bermaterai
cukup Rp. ............ , hal ini dikhusus bagi bakal calon yang sedang
berkerja sebagai Pengurus atau menduduki jabatan di Partai Politik
dan anggota BPD.
7. Khusus Bakal Calon Kepala Desa bertempat tinggal diluar desa yang
melaksanakan Pilkades untuk membuat Surat Pernyataan bersedia
bertempat tinggal di desa di atas kertas bermaterai Cukup
Rp. ............
24
8. Khusus Bakal Calon Kepala Desa telah selesi selama 5 (lima) tahun
atau lebih menjalani hukuman pidana untuk membuat surat
pernyataan bahwa pernah menjalani hukuman dipidana serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang dibuat di atas kertas
bermaterai cukup Rp. ........... , Yang kemudian diumumkan melalui
Papan Informasi Kantor Desa.
9. Bahwa Pendaftaran dan Penyerahan berkas bakal Calon Kepala Desa

diserahkan langsung oleh Bakal Calon Kepala Desa kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa di Sekretariat Panitia Pemilihan dengan
menerapkan Protokol Kesehatan Covid-19 sesuai jadwal dan tahapan
sebagaimana dimaksud pada angka 2.
Demikian pengumuman ini disampaikan, agar masyarakat dapat

menggunakan HAKNYA untuk DIPILIH dalam Pemilihan Kepala Desa.
............, ..... ............... 20.....

K E T U A,
(.................................)
25
b. Contoh Format Formulir Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa

DESA ..................... KECAMATANKABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20...
Alamat : jln ............................................................
{
Formulir Permohonan Pendaftaran

Bakal Calon Kepala Desa .............
Kecamatan .................... Kabupaten Banggai Tahun 20 ....
N o m o r : .......
Nama: ..............................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..........,...................
Agama: ..............................
Jenis Kelamin: ..............................
Pekerjaan: ..............................
Status: (Kawin/Belum Kawin) pilih salah satu. Pendidikan Terakhir: .............................
Alamat: .............................
No. HP: .............................
............, ..... ............... 20.....
Yang Bermohon, PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA K E T U A,
( ...........................) (.................................)
Catatan :
Formulir Pendaftaran diisi oleh Bakal Calon Kepala Desa dengan tulisan tangan menggunakan b
Setelah Formulir diisi selanjutnya diserahkan oleh Bakal Calon kepada Kepada Panitia Pemilihan berse
tandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
26
c. Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa
1. Contoh Format Surat Pendaftaran Bakal Calon (ditulis tangan

menggunakan tinta hitam).
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Perihal : Pendaftaran Bakal Calon Kepada,
Kepala Desa ........
Yth. KETUA PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA .................
di –
.....(Nama Desa)....
Dengan hormat,
Sehubungan dengan dibukanya pendaftaran dan penyerahan berkas
Bakal Calon Kepala Desa, maka dengan ini Saya :
Nama : ..............................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..........,...................
Agama : .............................
Pekerjaan : .............................
Jenis Kelamin : .............................
Status : (Kawin/Belum Kawin) pilih salah satu.
Pendidikan Terakhir : ..................
Alamat : ..................
No. HP : ..................
mendaftarkan diri sebagai bakal calon Kepala Desa untuk mengikuti
Pemilihan Kepala Desa .............. Kecamatan.................Kabupaten
Banggai Tahun 20..... .
Adapun persyaratan administrasi bakal calon Kepala Desa, berikut
Saya lampirkan dalam Surat ini.
Demikian Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ini Saya buat, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
....hari......., .tgl. ...bulan... 20....

PEMOHON,
Mater
TTD di atas Materi
ai
Cuku (......NAMA.....)
27
2. Contoh Format Surat Pernyataan.
a) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya bakal calon Kepala Desa .............. Kecamatan .........
Nama: ...................
Tempat/Tanggal Lahir: ...................
Pekerjaan: ...................
Agama: ...................
Alamat: ...................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya, bahwa saya Bertakwa Kepada Tuhan Yang Maha
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan paksaan dar
......, ...................... 20.....
Yang Menyatakan, TTD di atas Materi (.......nama.)
Materai Cukup
28
b) Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia, Mempertahankan
Dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan
Bhineka Tugal Ika.
SURAT PERNYATAAN
Nama: ..................
Pekerjaan: ..................
Agama: ..................
Alamat: .................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya, bahwa Saya memegang teguh dan mengamalkan
......, ...................... 20.....
Materai Cukup
29
c) Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan Sebagai Kepala Desa.
SURAT PERNYATAAN
Nama: ..................
Pekerjaan: ..................
Agama: ..................
Alamat: .................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya, bahwa Saya bersedia dicalonkan sebagai K

Kabupaten Banggai Tahun 20.... .
......, ...................... 20.....
Materai Cukup
30
d) Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjabat Sebagai Kepala Desa Selama 3
(tiga) Kali Masa Jabatan.
SURAT PERNYATAAN
Nama: ..................
Pekerjaan: ..................
Agama: ..................
Alamat: .................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya, bahwa Saya tidak pernah menjabat sebagai kepa
......, ...................... 20.....
Materai Cukup
31
e) Surat Pernyataan Siap Menerima dan Mengakui Hasil Proses Pemilihan
Kepala Desa Dengan Sadar dan Penuh Tanggungjawab.
SURAT PERNYATAAN
Nama: ..................
Pekerjaan: ..................
Agama: ..................
Alamat: .................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya, bahwa Saya siap menerima dan mengakui hasil
......, ...................... 20.....
Materai Cukup
32
f) Surat Pernyataan Tidak Akan Melakukan Politik Uang.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya bakal calon Kepala Desa .............. Kecam
Nama Tempat/Tanggal Lahir :Pekerjaan

..................
Agama Alamat : ...................
: ..................
: ..................
: .................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya, bahwa Saya tidak akan melakukan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan p
......, ...................... 20.....

Materai Cukup
33
g) Surat Pernyataan Bersedia Melaksanakan Protokol Kesehatan Tahapan
Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya bakal calon Kepala

Desa .............. Kecamatan ............. Kabupaten Banggai Tahun 20..... :
Nama : ..................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................
Pekerjaan : ..................
Agama : ..................
Alamat : .................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya, bahwa Saya bersedia

melaksanakan protokol Kesehatan tahapan pelaksanaan pemilihan kepala
desa yaitu :
1. tidak melakukan segala bentuk kegiatan yang berpotensi

menciptakan kerumunan dan sulit menjaga jarak yaitu deklarasi,
iring-iringan, konvoi dan mengundang masa pendukung baik di dalam
maupun di luar ruangan;
2. tidak melaksanakan bazar, konser, pertunjukan seni budaya, pawai
kendaraan bermotor serta kegiatan lomba dan olahraga bersama;
3. dalam kampanye tatap muka membatasi jumlah Peserta yang hadir
paling banyak 50 (lima puluh) orang dengan tetap menerapkan
protokol kesehatan; dan
4. bersedi melakukan pola 5 M yaitu Memakai Masker, Mencuci Tangan
dengan Sabun atau Handsanitizer, Menjaga jarak, Menghindari
Kerumunan dan Mengurangi Mobilitas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya
tanpa tekanan dan paksaan dari siapa pun atau pihak manapun, serta
bersedia ditindak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.
......, ...................... 20.....
Yang Menyatakan,
Mater
TTD di atas Materi
ai
(.......nama.......)
Cuku
34
h) Surat Pernyataan Bersedia Bertempat Tinggal Di Desa Apa Bila Terpilih
Sebagai Kepala Desa. (khusus Bakal Calon Kepala Desa tidak
berdomisili di Desa Yang Menyelenggarakan Pilkades).
SURAT PERNYATAAN

..................
Agama Alamat : ...................
: ..................
: ..................
: .................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya, bahwa Saya bersedia bertempat tingg

Materai Cukup
35
i) Surat Pernyataan Bersedia Mengundurkan Diri Dari Pengurus Partai
Politik Atau Anggota Badan Permusyawaratan Desa.
SURAT PERNYATAAN

..................
Agama Alamat : ...................
: ..................
: ..................
: .................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya, bahwa Saya bersedia mengundurkan
Dengan ini menya

Kecamatan .......... Kabupaten .......... apabila ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.
Materai Cukup
Catatan :“ Atau “ untuk memlih salah satu diantaranya dalam status sebagai Pengurus Partai Politik at
36
j) Surat Pernyataan Pernah Mejalani Hukuman Pidana . (khusus bagi
Bakal Calon Kepala Desa yang setelah 5 (lima) Tahun atau Lebih Selesai
Menjalani Hukuman Pidana).
SURAT PERNYATAAN

..................
Agama Alamat : ...................
: ..................
: ..................
: .................
Dengan ini menyatakan sesunguh-sungguhnya :

bahwa Saya pada saat mendaftarkan diri sebagai bakal calon kepala desa telah 5 (lim
bahwa Saya tidak pernah melakukan kejahatan secara berulang- ulang; dan
bahwa Saya setelah Surat Pernyataan ini Saya buat kemudian Saya umumkan kepad
......, ...................... 20.....
Yang Menyatakan,
MateraiTTD
cukupdi atas Materi (.......nama.)
37
d. Cheklists Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa

DESA ........................ KECAMATAN.........................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20......
Alamat : jln ............................................................
CHEKLISTS KELENGKAPAN :
PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA ..............................

NAMA BAKAL CALON :
DITERIMA BERKAS HARI/TANGGAL :
PENERIMA BERKAS :
NO. KELENGKAPAN PERSAYARATAN ADMINISTRASI ADA TIDAK

ADA
1 2 3 4
1. Formulir Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
2. Surat pendaftaran menjadi calon kepala desa ditulis
dengan tintahitam di atas kertas bermaterai cukup
3. Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di
atas kertas segel atau bermateraicukup
4. Surat pernyataan memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila dan Undang_undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Republik Indonesia dan Bhineka Tugal Ika yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel
atau bermateraicukup
5. Ijazah Asli dan Fotocopy Ijzah pendidikan formal
dan non formal dari tingkat dasar sampai dengan
Ijazah terakhir atau sederajat yang dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang atau surat pernyataan dari
pejabat yangberwenang
6. Fotocopy akta kelahiran yang disahkan oleh pejabat
yang berwenang atau surat keterangan kenal lahir
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

dariKepolisian
8. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi
kepala desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di
atas kertas segel atau bermaterai cukup
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu
9. Keluarga (KK) yang masih berlaku yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang
10. Dihapus X X
38
11. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri
bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih
12. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri
bahwa tidak sedang dicabut hak pilih sesuai dengan
putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hokum tetap
13. Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit
Umum Daerah
14. Surat Pernyataan tidak pernah menjadi kepala desa
selama 3 (kali) masa jabatan yang dibuat oleh yang
bersangkutan diatas kertas bermaterai cukup
15. Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang yang
membidangi administrasi pemerintahan desa bahwa
tidak pernah menjadi kepala desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan
16. Surat pernyataan siap menerima dan mengikuti
hasil proses pilkadesdengan sadar dan penuh
tanggungjawab yang dibuat oleh yang bersangkutan
di atas kertas bermateraicukup
17. Surat pernyataan tidak akan melakukan politik
uang yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas
kertas bermateraicukup
18. Pas Photo warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4
(empat) lembar
19. Lampiran naskah Visi dan Misi yang dibuat oleh
bakal calon kepaladesa
20. Izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian
apabila calon kepala desa berstatus sebagai Pegawai
Negeri Sipil
21. Izin Cuti tertulis dari Camat apabila calon kepala
desa berstatus sebagai Kepala Desa aktif
22. Dihapus X X
23. Izin Cuti tertulis dari Kepala Desa apabila Calon

kepala desa bersatus sebagai perangkat desa
24. Izin tertulis dari pimpinan sesuai ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku di
lingkup TNI/Pilri dan Instansi masing-masing,
apabila anggota TNI/Polri dan BUMN/BUMD
mencalonkan diri sebagai kepala desa
25. Surat keterangan tidak pernah terlibat sebagai
pengguna/pengedar Narkoba darikepolisian
26. Surat pernyataan bersedia bertempat tinggal di

desas apapbila terpilih dan dilantik sebagai Kepala
desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas
kertas bermaterai cukup
27. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari
pengurus partai politik apabila terpilih dan dilantik
sebagai kepala desa
28. Surat pernyataan bersedia mengundurkan diri dari
Anggota BPD apabila ditetapkan sebagai calon
kepala desa
39
29. Surat Pernyataan bersedia melaksanakan protokol
Kesehatan tahapan pelaksanaan pemilihan kepala
desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas
kertas bermaterai cukup
30. Khusus bagi Bakal Calon Kepala Desa yang 5 (lima)
tahun setelah selesai menjalani pidana penjara
membuat Surat Pernyataan dan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada publik (masyarakat
Desa).
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..............

KETUA,
(..........................................)
40
e. Contoh format Berita Acara Pengumuman Hasil Penelitian Persyaratan
Administrasi Bakal Calon Kepala Desa Yang Telah Memenuhi Persyaratan
Sebagai Calon Kepala Desa

DESA ......................... KECAMATAN..................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20.....
Alamat : jln ............................................................
BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

NOMOR : ...../......./PAN.PILKADES
TENTANG
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON
KEPALA DESA ............ KECAMATAN ............... KABUPATEN BANGGAI TAHUN 20.....
Pada hari ini .......... tanggal ............ bulan ................... tahun dua ribu
......................... (... / ... / 20....), telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan
Kepala Desa tentang, Pengumuman Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa ........ Kecamatan ............... Kabupaten Banggai Tahun
20.... yang Telah Memenuhi Persyaratan Calon Kepala Desa, yang dihadiri oleh
Peserta Rapat, terdiri dari :
4. (ANGGOTA)
5. (ANGGOTA)
6. (ANGGOTA)
7. ...............dst..................(ANGGOTA)
musyawara minimaldihadiri 2/3 dari jumlah anggota panitia yg hadir)
Rapat Pembahasan diPimpin oleh Ketua dan di dampingi oleh Sekretaris.
(cttn : disesuaikan kondisi nyata yang ada)
Hasil rapat telah disepakati oleh Peserta rapat, kemudian dibajakan oleh
Pimpinan Rapat dengan uraian sebagi berikut:
1. Setelah Panitia Pemilihan Kepala Desa ........ melakukan penelitian berkas
persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa............yang terdiri dari :
a. ..............nama bakal calon.....;
b. ..............nama bakal calon.....;
c. ..............nama bakal calon.....;
d. ..............nama bakal calon.....;
e. ..............nama bakal calon.....; dan
f. ..............nama bakal calon.....
(cttn : disesuaikan jumlah bakal calon yang mendaftar)
maka, Panitia telah sepakat untuk menetapkan Bakal Calob Kepala Desa yang
telah memenuhi persyaratan administrasi bakal calon kepala desa.
2. Menetapkan Bakal Calon Kepala Desa .......... yang telah memenuhi
persyaratan Administrasi sebagai calon kepala desa sebagai berikut :
41
f. ..............nama bakal calon..... .
(Cttn : disesuaikan sejumlah bakal calon kades yang memenuhi persyaratan
administrasi calon kades)
3. Hasil Penetapan bakal Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan
administrasi calon kepala desa akan diumumkan kepada masyarakat pada
papan informasi desa, Papan Informasi di Dusun , Papan Informasi di Dusun
.... ....dst....
4. bahwa jangka waktu pengumuman bakal Calon Kerpala Desa yang telah
memenuhi persyaratan administrasi calon kepala desa dilaksanakan selama 3
hari terhitung mulai tanggal .... ................... 20... sampai dengan tanggal ...
.............. 20.... sesuai tahapan dan jadwal yang telah ditetapkan dalam
5. bahwa hasil pengumuman bakal calon kepala desa digunakan sebagai bahan
untuk memperoleh masukan dan tanggapan masyarakat terhadap bakal calon
kepala desa.
6. bahwa hasil masukan dan tanggapan masyarakat terhadap bakal calon kepala
desa untuk diproses dan tindak lanjut oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Rapat Pengumuman Hasil Penelitian Persyaratan
Administrasi Bakal Calon Kepala Desa ........ Kecamatan..................Kabupaten
Banggai Tahun 20...., dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal
Berita Acara ini, kemudian dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang selanjutnya
ditanda tangani oleh masing-masing Peserta Rapat untuk 1 (satu) rangkap
diarsipkan dan 1 (satu) rangkap diserahkan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten.
KETUA,
(............................................)
(...........................................) (.........................................)
ANGGOTA, ANGGOTA,
(......................................) (.......................................)
ANGGOTA, ANGGOTA.
(.......................................) (......................................)
42
f. Contoh format Pengumuman Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa Yang Telah Memenuhi Persyaratan Sebagai Calon
Kepala Desa.

DESA .................... KECAMATAN.....................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20.....
Alamat : jln ............................................................
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..............

TENTANG
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL

CALON KEPALA DESA ............ KECAMATAN.................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20....
BAHWA BERDASARKAN BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN

KEPALA DESA .............. NOMOR : ..../................/PAN.PILKADES, TANGGAL ....
................. 20....., TENTANG PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN BERKAS
ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA ............. KECAMATAN ..................
KABUPATEN BANGGAI TAHUN 20....., MAKA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
MENGUMUMKAN NAMA BAKAL CALO KEPALA DESA YANG TELAH MEMENUHI
PERSYARATAN ADMINISTRASI SEBAGAI CALON KEPALA DESA YAITU :
1. ..........nama bakal calon.....;

6. ..........nama bakal calon.....; dan
7. ....................dst................. .
PENGUMUMAN INI DIMAKSUDKAN AGAR MASYARAKAT DAPAT

MEMEBIRIKAN MASUKAN DAN TANGGAPAN TERHADAP BAKAL CALON KEPALA
DESA...............YANG TELAH MEMENUHI PERSYARATAN ADMINISTRASI SEBAGAI
CALON KEPALA DESA...............KEPADA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.
DEMIKIAN PENGUMUMAN INI DISAMPAIKAN UNTUK DIGUNAKAN

SEBAGAIMANA PERLUNYA.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........
KETUA,
TTD
(......................................)
43
g. Contoh format Berita Acara proses dan tindak lanjut masukan dan
tanggapan masyarakat

DESA ....................... KECAMATAN....................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20.....
Alamat : jln ............................................................

TENTANG
PROSES DAN TINDAK LANJUT MASUKAN DAN TANGGAPAN MASYARAKAT ATAS

PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BAKAL CALON
KEPALA DESA ............ KECAMATAN ............... KABUPATEN BANGGAI TAHUN 20....
......................... (... /... / 20..... ), telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan
Kepala Desa tentang, Proses dan Tindak Lanjut Masukan dan Tanggapan
Masyarakat Atas Pengumuman Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi Bakal
Calon Kepala Desa ........ Kecamatan ............... Kabupaten Banggai Tahun 20....
yang Telah Memenuhi Persyaratan Calon Kelala Desa, yang dihadiri oleh Peserta
4. (ANGGOTA)
5. (ANGGOTA)
6. (ANGGOTA)
7. ...............dst..................(ANGGOTA)
Rapat Pembahasan di Pimpin oleh Ketua dan didampingi oleh Sekretaris.
Hasil rapat telah disepakat kemudian dibajakan oleh Pimpinan Rapat dengan
uraian sebagi berikut:
1. bahwa berdasarkan Pengumuman Hasil Penelitian Persyaratan Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa ........ Kecamatan ............... Kabupaten Banggai
Tahun 20.... yang Telah Memenuhi Persyaratan Calon Kelala Desa yang terdiri
dari :
f. ..............nama bakal calon..... .
(cttn : disesuaikan sejumlah bakal calon kades yang memenuhi persyaratan
administrasi calon kades)
44
Maka panitia pemilihan tidak mendapatkan Masukan dan Tanggapan
Masyarakat terhadap bakal calon kepala desa sebagaimana tersebut.
(cttn : dalam hal tidak terdapat tanggapan dan masukan masyarakat)
2. bahwa berdasarkan hasil pengumuman bakal calon kepala desa tidak
mendapatkan masukan dan tanggapan masyarakat, maka Panitia Pemilihan
Kepala Desa akan menidak lanjuti pada tahap dan jadwal selanjutnya yaitu
penatapan calon kepala desa dan nomor urut calon kepala desa “atau” seleksi
tambahan bakal calon kepala desa. (pilih salah) yang telah memenuhi
persyaratan sebagai calon kepala desa berdasarkan tahapan dan jadwal yang
ditetapkan sesuai Keputusan Bupati.
Demikian Berita Acara Rapat Proses dan Tindak Lanjut Masukan dan Tanggapan
Calon Kepala Desa ........ Kecamatan ............... Kabupaten Banggai Tahun 20 ,
dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal Berita Acara ini,
kemudian dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang selanjutnya ditanda tangani oleh
masing-masing Peserta Rapat.
(cttn : atau : )
(dalam hal mendapatkan masukan dan tanggapan masyarakatnamun tidak
mempunyai bukti yang kuat dan/atau tidak diyakini kebenaranya sesuai ketentuan
yang mengatur tentang persyaratan administrasi calon kepala desa (dilampirkan
bukti tertulis masukan dan tanggapan masyarakat)
2. bahwa hasil masukan dan tanggapan masyarakat terhadap bakal calon atas
nama sdr/i ..................... tidak mempunyai bukti yang kuat sehingga tidak
dapat dipertimbangkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku tentang persyaratan Calon Kepala Desa.
3. bahwa oleh karena terhadap sdr/i ........................... tidak mempunyai bukti
yang cukup dan/atau tidak diyakini kebenaranya maka tidak beralasan yang
bersangkutan tidak memenuhi syarat sebagai calon kepala desa, sehingga
terhadap saran dan masukan masyarakat tidak dapat dipertimbangkan, maka
oleh sebab itu sdr/i ................................ memenuhi syarat sebagai calaon
kepala desa.
4. bahwa oleh karena terhadap sdr/i ........................... tidak mempunyai bukti
yang cukup dan tidak beralasan, Panitia Pemilhan Kepala Desa menyatakan
sdr/i ........................................ memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai
Calon Kepala Desa ........ Kecamatan ................ Kabupaten Banggai Tahun
20..... .
5. bahwa berdasarkan hasil Rapat Panitia Pemilihan mengenai Proses dan
Tindak Lanjut Masukan dan Tanggapan Masyarakat ini, maka Panitia
Pemilihan Kepala Desa akan menidak lanjuti pada tahap dan jadwal
selanjutnya yaitu penatapan calon kepala desa dan nomor urut calon kepala
desa “ATAU” seleksi tambahan bakal calon kepala desa ( pilih salah satu) yang
telah memenuhi persyaratan administrasi sebagai calon kepala desa
berdasarkan tahapan dan jadwal yang ditetapkan sesuai Keputusan Bupati.
Demikian Berita Acara Rapat Proses dan Tindak Lanjut Masukan dan Tanggapan
Calon Kepala Desa ........ Kecamatan ............... Kabupaten Banggai Tahun 20 ,
kemudian dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang selanjutnya ditandatangani oleh
masing-masing Peserta Rapat untuk 1 (satu) rangkap diarsipkan dan 1 (satu)
rangkap diserahkan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten..
(cttn :atau :)
45
(dalam hal mendapatkan masukan dan tanggapan masyarakat mempunyai
bukti yang kuat dan/atau diyakini kebenaranya sesuai ketentuan yang
mengatur tentang persyaratan administrasi calon kepala desa.dengan
melampirkan bukti tertulis masukan dan tanggapan dari masyarakat)
2. bahwa hasil masukan dan tanggapan masyarakat terhadap bakal calon atas
nama sdr/i ..................... memiliki bukti dan dapat dipertimbangkan sesuai
ketentuan peraturan yang berlaku tentang persyaratan Calon Kepala Desa.
3. bahwa berdasarkan hal tersebut pada point 2 (dua) di atas, maka terhadap
sdr/i ........................... telah mempunyai bukti yang cukup dan diyakini
kebenarannya, oleh karena itu beralasan dan patut yang bersangkutan sdr/i
................................ tidak memenuhi syarat sebagai calon kepala desa.
4. bahwa oleh karena sdr/i ..................................... tidak memenuhi syarat
sebagai calon kepala desa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku tentang persayaratan calon kepala desa, maka sdr/i .................
dinyatakan tidak memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai calon kepala desa
............. Kecamatan ........... Kabupaten Banggai Tahun 20..... .
5. bahwa berdasarkan hasil Rapat Proses dan Tindak Lanjut Masukan dan
Tanggapan Masyarakat ini, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan menidak
lanjuti pada tahap dan jadwal selanjutnya yaitu penatapan calon kepala desa
dan nomor urut calon kepala desa “ATAU” seleksi tambahan bakal calon kepala
desa (pilih salah satu) yang telah memenuhi persyaratan administrasi sebagai
calon kepala desa berdasarkan tahapan dan jadwal yang ditetapkan sesuai
Keputusan Bupati.
Demikian Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan mengenai Proses dan Tindak
Lanjut Masukan dan Tanggapan Masyarakat Atas Pengumuman Hasil Penelitian
Persyaratan Administrasi Bakal Calon Kepala Desa ........ Kecamatan ...............
Kabupaten Banggai Tahun 20..., dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana
tersebut diawal Berita Acara ini, kemudian dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang
selanjutnya ditanda tangani oleh masing-masing Peserta Rapat untuk 1 (satu)
rangkap diarsipkan dan 1 (satu) rangkap diserahkan kepada Panitia Pemilihan
Kabupaten.
KETUA,
(............................................)
(...........................................) (.........................................)
ANGGOTA, ANGGOTA,
(......................................) (.......................................)
ANGGOTA, ANGGOTA.
(.......................................) (......................................)
46
h. Contoh Format Surat Undangan Kepada Bakal Calon Untuk Mengikuti
Seleksi Tambahan (Apabila Bakal Calon Kepala Desa Memenuhi Syarat
Lebih Dari 5 Bakal Calon).

DESA ................. KECAMATAN........................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20.......
Alamat : jln ............................................................
Nomor : ...../10.2021/PAN.PILKADES
Lampiran : - Kepada,
Perihal : Undangan Mengikuti Seleksi Yth. ......................
Tambahan.
di –
.....................
Bahwa tahapan hasil Tindak Lanjut Masukan dan Tanggapan
Masyarakat Atas Pengumuman Hasil Penelitian Persyaratan
Administrasi Bakal Calon Kepala Desa ........ Kecamatan ...............
Kabupaten Banggai Tahun 20...... telah dilaksanakan, maka tahapan
selanjutnya Panitia Pemilihan Kepala Desa................mengundang
Saudara (i) untuk mengikuti seleksi tambahan bakal calon kepala
untuk mendapatkan 5 (lima) Bakal Calon Kepala Desa yang akan
ditetapkan sebagai calon Kepala Desa, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : ..........., ... .................. 20....
Pukul.............................................WITA s/d selesai
Tempat : .....................
Adapun yang persyaratan seleksi tambahan untuk dijadikan
bobot penilaian sebagai berikut :
1. Pengalaman Berkerja di Pemerintahan, agar bakal Calon Kepala
Desa membawa dan menyerahkan Asli Surat Keputusan
Pengangkatan atau pemberhentian dalam jabatan pemerintahan
untuk diserahkan Bakal Calon Kepala Desa...............kepada Panitia
Pemilihan paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum jadwal pelaksanaan
seleksi tambahan;
2. Ijazah Tingkat Pendidikan terakhir bakal calon yang telah dilegalisir
dan diterima oleh Panitia Pemilihan sebagai syarat administrasi
calon kepala desa;
3. Usia bakal calon berdasarkan fotokopy legalizir akta
kelahiran/Surat Kenal Lahir yang telah diterima oleh Panitia
pemilihan Kepala Desa sebagai syarat administrasi bakal calon; dan
4. Mengikuti Ujian tertulis dalam bentuk pilihan ganda atau multiple
choice yang terdiri dari 30 (tiga puluh ) soal dengan materi :
a. Pengetahuan umum;
b. Pemerintahan Desa; dan
c. Lembaga Kemasyarakatan Desa.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kehadirannya
diucapkan terimakasih.
Catatan : Pelaksanaan Seleksi Tambahan menerapkan Protokol
Kesehatan.
............., ... ................ 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ........,
KETUA
(.........................................)
Tembusan :
1. Panitia Pemiliha n Kabupaten di Luwuk Selatan.
2. Sub Panitia Pem ilihan Kecamatan ............. di .................
3. Ketua BPD Desa ............... di .............
47
i. Contoh Format Berita Acara Penetapan Hasil Seleksi Tambahan Bakal
Calon Kepala Desa untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.

DESA ............ KECAMATAN............KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20.....
Alamat : jln ............................................................

TENTANG
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA YANG MEMENUHI

PERSYARATAN SELEKSI TAMBAHAN CALON KEPALA DESA
........................ ( ... /... /20..... ), telah dilaksanakan Rapat terbuka Panitia
Pemilihan Kepala Desa tentang, Penetapatan Bakal Calon Kepala Desa ...........
yang Telah Memenuhi Persyaratan seleksi tambahan Calon Kepala Desa........
Kecamatan.............yang dihadiri oleh Peserta rapat, terdiri dari :
4. (ANGGOTA)
5. (ANGGOTA)
6. (ANGGOTA)
7. ...............dst..................(ANGGOTA)
Rapat Pembahasan di Pimpin oleh Ketua dan di dampingi oleh Sekretaris.
Hasil kesepakatan Peserta rapat Panitia Pemilihan kemudian dibacakan oleh
Pimpinan Rapat dengan uraian sebagi berikut:
1. Setelah Panitia Pemilihan Kepala Desa ........ melaksanakan seleksi tambahan
para bakal Calon Kepala Desa .......... dengan perolehan hasil bobot penilaian
kumulatif sebagai berikut :
a. ..............nama calon..... dengan skor ........ peringkat......;
b. ..............nama calon..... dengan skor ........ peringkat......;
c. ..............nama calon..... dengan skor ........ peringkat......;
d. ..............nama calon..... dengan skor ........ peringkat.....;
e. ..............nama calon..... dengan skor ........ peringkat.....; dan
f. ..............nama calon..... dengan skor ........ peringkat .... .
g. ...........dst................
( cttn : disesuaikan sejumlah bakal calon Kades yang memenuhi persyaratan
administrasi)
maka, Panitia telah sepakat untuk menetapkan 5 (lima) orang Bakal Calon
Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan seleksi tambahan bakal calon
kepala desa untuk ditetapkan sebagai calon kepala desa.
48
2. Menetapkan bakal Calon Kepala Desa.......... telah memenuhi persyaratan
Seleksi tambahan sebagai Calon Kepala Desa, sebagai berikut :
a. ..........nama bakal calon...... dengan skor ........ peringkat......;
b. ..........nama bakal calon..... dengan skor ........ peringkat......;
c. ..........nama bakal calon..... dengan skor ........ peringkat......;
d. ..........nama bakal calon..... dengan skor ........ peringkat......; dan
e. ..........nama bakal calon..... dengan skor ........ peringkat .... .
(cttn : disesuaikan sejumlah bakal calon kades yang memenuhi syarat seleksi
tambahan bobot nilai perengkingan nilai tertinggi 1 s/d 5)
3. bahwa hasil seleksi tambahan bagi bakal calon kepala desa akan ditetapkan
oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai calon kepala desa pada tahapan
dan jadwal selanjutnya yaitu penetapan calon kepala desa dan nomor urut
calon kepala desa sesuai tahapan dan jadwal yang telah ditetapkan
berdasarkan Keputusan Bupati.
4. bahwa dalam hal bakal calon kepala desa yang telah memenuhi syarat seleksi
tambahan seebagaimana disebut pada angka 2 (dua) di atas, sebelum
ditetapkan sebagai calon kepala desa mengundurkan diri atau meninggal
dunia, maka yang bersangkutan tidak ditetapkan sebagai calon kepala desa
dan tidak mempengaruhi atau merubah hasil penetapan bakal calon kepala
desa yang memenuhi syarat seleksi tambahan sebagai calon kepala desa.
Demikian Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan mengenai Bakal Calon Kepala
Desa yang Telah Memenuhi Persyaratan seleksi tambahan Calon Kepala Desa,
kemudian dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang selanjutnya ditanda tangani oleh
masing-masing Peserta Rapat dan Bakal Calon Kepala Desa serta Para Undangan
sebagai Saksi-Saksi terdiri perwakilan Sub Panitia Kecamatan, Pemerintah Desa,
Tokoh Masyarakat, LKD dan Anggota BPD, masing-masing sebagai berikut :
1. ......................... ( Camat/Mewakili...............)
2. ........................ (Kapolsek/Mewakili.................)
3. ....................... (koramil/Mewakili...............)
4. ( Tokoh Masyarakat)
5. (Bakal Calon Kades/Calon Kepala Desa)
6. (Bakal Calon Kades/Calon Kepala Desa
7. ..............dst..... ( ..........dst )
8. (Ketua BPD)
9. (Pemerintah Desa)
10. (Lembaga Kemasyarakatan Desa)
selanjutnya untuk 1 (satu) rangkap diarsipkan dan 1 (satu) rangkap diserahkan

kepada Panitia Pemilihan Kabupaten.
KETUA,
(............................................)
49
(...........................................) (.........................................)
ANGGOTA, ANGGOTA,
(......................................) (.......................................)
ANGGOTA, ANGGOTA.
(.......................................) (......................................)
BAKAL CALON KEPALA DESA
Bakal Calon Kepala Desa, Bakal Calon Kepala Desa,
(...........................................) (...........................................)
(......................................) (......................................)
(.......................................) (.......................................)
(.......................................) (.......................................)
SAKSI-SAKSI :
Panita Pemilihan
Kabupaten/Sub Panitia
Pemerintah Desa...........,
Kecamatan
(.........................................)
(.........................)
Tokoh Masyarakat,
BPD Desa .........,
(.......................................)
(...........................................)
LKD Desa ........,
(......................................)
50
j. Contoh Format Berita Acara penetapan Calon Kepala Desa yang telah
memenuhi persyaratan dan berhak untuk dipilih dalam pemilihan kepala
desa.

DESA ............ KECAMATAN............KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20...
Alamat : jln ............................................................

TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG TELAH
MEMENUHI PERSYARATAN DAN BERHAK UNTUK DIPILIH DALAM PEMILIHAN
KEPALA DESA........... KECAMATAN............... KABUPATEN BANGAI TAHUN 20....
...................... ( .../... / 20... ), telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan
Kepala Desa tentang, Penetapatan Calon Kepala Desa yang Telah Memenuhi
Persyaratan Dan Berhak Untuk Dipilih Dalam Pemilihan Kepala Desa........
Kecamatan.............Kabupaten Banggai Tahun 20..... yang dihadiri oleh Peserta
4. (ANGGOTA)
5. (ANGGOTA)
6. (ANGGOTA)
7. ...............dst..................(ANGGOTA)
Hasil kesepakatan rapat kemudian dibajakan oleh Pimpinan Rapat dengan
uraian sebagi berikut:
1. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ........ menetapkan Calon kepala Desa
yang berhak dipilih dalam pemilhan kepala ........ Kecamatan...............
Kabupaten Banggai Tahun 20....., terdiri dari :
d. ..............nama bakal calon.....; dan
e. ..............nama bakal calon..... .
(disesuaikan sejumlah calon )
51
2. Hasil Penetapan Calon Kepala Desa akan diumumkan kepada masyarakat
pada papan informasi desa dan Papan Informasi di Dusun ..., Papan
Informasi di Dusn ... ....dst....
3. bahwa jangka waktu pengumuman Calon Kerpala Desa dilaksanakan selama
7 hari terhitung mulai tanggal .... .............. 20.... sampai dengan tanggal .....
................ 20.... sesuai tahapan dan jadwal yang telah ditetapkan dalam
4. bahwa hasil pengumuman calon kepala desa digunakan sebagai penetapan
Calon Kepala Desa melalui Keputusan Panitia Pemilihan sesuai tahapan dan
jadwal yang telah ditetapkan dalam Keputusan Bupati Banggai.
Demikian Berita Acara Rapat Penetapatan Calon Kepala Desa yang Telah
Memenuhi Persyaratan Dan Berhak Untuk Dipilih Dalam Pemilihan Kepala
Desa........ Kecamatan.............Kabupaten Banggai Tahun 20 , dibuat pada hari
dan tanggal sebagaimana tersebut diawal Berita Acara ini, kemudian dibuat
dalam rangkap 2 (dua) yang selanjutnya ditanda tangani oleh masing-masing
Peserta Rapat untuk 1 (satu) rangkap diarsipkan dan 1 (satu) rangkap
diserahkan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten.
KETUA,
(............................................)
SEKRETARIS,
BENDAHARA,
(...........................................)
(.........................................)
ANGGOTA,
ANGGOTA,
(......................................)
(.......................................)
ANGGOTA,
ANGGOTA.
(.......................................)
(......................................)
52
k. Contoh Format Surat Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Tentang
Penetapan Calon Kepala Desa Yang Telah Memenuhi Persyaratan dan Berhak
Untuk Dipilih Dalam Pemilihan Kepala Desa.

DESA ..................... KECAMATAN......................KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20....
Alamat : jln ............................................................
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Nomor :………………………………
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA

YANG TELAH MEMENUHI PERSYARATAN DAN BERHAK UNTUK DIPILIH
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA……… KECAMATAN..............KABUPATEN
BANGGAI TAHUN 20...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA........,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 14 huruf p

Peraturan Bupati Banggai Nomor 28 Tahun 2022 tentang Panitia
Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa
Yang Telah Memenuhi Persyaratan dan Berhak Untuk Dipilih
Dalam Pemilihan Kepala Desa…….... Kecamatan............Kabupaten
Banggai Tahun 20 ;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Tingkat.II di Sulawesi (Lembar Negara
Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 1822);
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
Petunjuk Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 6 Tahun
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 23014 tentang Peraruran
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 6321);
53
Kabupaten Banggai Nomor111); sebagaimana telah diubah
beberapa kali, tarakhir dengan Peraturan Daerah Nomor 4
Tahun 2021, tentang Perubahan Kedua atas Daerah Nomor 2
Tahun 2016, tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Banggai Tahun 2021 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Banggai Nomor 138);
Panitia Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah, Tahun 2022
Nomor 2643);
Atau
7. Peraturan Bupati Banggai Nomor ... Tahun 2022 tentang
Seleksi Tambahan Bagi Bakal Calon Kepala Desa (Berita
Daerah Kabupaten Banggai Tahun 2022 Nomor );
Memperhatikan : Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor
: ...................., Tanggal .... ......... 20.... tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Yang Telah Memenuhi Persyaratan dan
Berhak Untuk Dipilih Dalam Pemilihan Kepala Desa ..............
Kecamatan.............Kabupaten Banggai Tahun 2021;
Atau
Berita Acara Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa............Nomor
: .............., tanggal .... ....... 20...., tentang Penetapan Calon
Kepala Desa telah memeuhi syarat Seleksi Tambahan Bagi Bagi
Calon Kepala Desa……..Kecamatan……… Kabupaten Banggai
Tahun 2021.
( cttn : angka 2 memperhatikan khusus bila terdapat pelaksanaan
seleksi tambahan Bakal Calon Kades).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan dan berhak
untuk dipilih dalam Pemilihan Kepala
Desa………….Kecamatan………….. Kabupaten Banggai
Tahun 20... Sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan satu kesatuan bagian yang tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
Ditetapkan di ………………..
pada tanggal, …… ............. 20.....

1. ……………………………. Ketua 1. ……………………..
2. ……………………………. Sekretaris 2. ……………………..
54
3. ……………………………. Bendahara 3. ……………………..
4. ……………………………. Anggota 4. ……………………..
5. ……………………………. Anggota 5. ……………………..
6. ……………………………. Anggota 6. ……………………..
7. ……………………………. Anggota 7. ……………………..
Tembusan : YTH
1. Panitia Pemilihan Kabupaten di Luwuk.
2. Sub. Panitia Kecamatan ................ di .... ........
3. Ketua BPD ............... di ............... .
55
LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......
NOMOR : ...../.........../PAN.PILKADES
TANGGAL : ... .................. 20....
CALON KEPALA DESA YANG TELAH MEMENUHI PERSYARATAN
DAN BERHAK UNTUK DIPILIH DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
.................... KECAMATAN..........KABUPATEN BANGGAI TAHUN
20.....
(cttn : Khusus Bakal Calon Kepala Desa Lolos Seleksi Tambahan untuk
ditetapkan sebagai calon kepala desa)
NO. CALON KADES BOBOT PERINGKAT

1 2 3 4
1.
2.
3.
4.
5.
Atau : ......
( cttn : Calon Kepala Desa Tidak melalui Proses Seleksi Tambahan)
NO. CALON KADES

1 2
1.
2.
3.
4.
5.
1. ……………………………. Ketua 1. ……………………..
2. ……………………………. Sekretaris 2. ……………………..
3. ……………………………. Bendahara 3. ……………………..
4. ……………………………. Anggota 4. ……………………..
5. ……………………………. Anggota 5. ……………………..
6. ……………………………. Anggota 6. ……………………..
7. ……………………………. Anggota 7. ……………………..
56
l. Contoh Format Berita Acara penetapan calon kepala desa dan nomor
urut calaon kepala desa dalam pemilihan kepala desa.

DESA ............ KECAMATAN .......... KABUPATEN BANGGA
TAHUN 20....
Alamat : jln ............................................................

TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA .....
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA... ........KECAMATAN.............
KABUPATEN BANGAI TAHUN 20....
........................ (... /... /20....), telah dilaksanakan Rapat Panitia Pemilihan Kepala
Desa tentang, Penetapatan Nomor dan Calon Kepala Desa Dalam Pemilihan Kepala
Desa........ Kecamatan.............Kabupaten Banggai Tahun 20..... yang dihadiri oleh
Peserta rapat, terdiri dari :
4. (ANGGOTA)
5. (ANGGOTA)
6. (ANGGOTA)
7. ...............dst.................(ANGGOTA)
( cttn : disesuaikan kondisi nyata yang ada)
Hasil kesepakatan rapat kemudian dibajakan oleh Pimpinan Rapat dengan uraian
sebagi berikut:
1. Bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ........ menetapkan Nomor dan Calon kepala
Desa dalam pemilhan kepala Desa ........ Kecamatan..................Kabupaten Banggai
Tahun 20....., terdiri dari :
a. ..............nama calon..... dengan nomor ...angka.. (..huruf ..);
b. ..............nama calon..... dengan nomor ...angka.. (..huruf ..);
c. ..............nama calon..... dengan nomor ...angka.. (..huruf ..);
d. ..............nama calon..... dengan nomor ...angka.. (..huruf ..); dan
e. ..............nama calon..... dengan nomor ...angka.. (..huruf ..);.
(disesuaikan sejumlah calon )
2. Hasil Penetapan Nomor dan Calon Kepala Desa akan diumumkan kepada
masyarakat pada papan informasi desa Papan Informasi di Dusun .., Papan
Informasi di Dusn ... ....dst....
4. bahwa jangka waktu pengumuman Calon Kerpala Desa dilaksanakan selama 7
hari terhitung mulai tanggal ... ......... 20..... sampai dengan tanggal ... ........ 20....
sesuai tahapan dan jadwal yang telah ditetapkan dalam Keputusan Bupati
Banggai.
57
5. bahwa hasil pengumuman calon kepala desa digunakan sebagai bahan tahapan
dan jadwal selanjutnya sesuai tahapan dan jadwal yang telah ditetapkan dalam
Dalam Rapat Penetapan Nomor dan Calon Kepala Desa ini dihadiri oleh saksi-saksi
sebagai berikut :
a. Perwakilan Panitia Pemilihan Kabupaten;
b. Perwkilan Sub. Panitia Pemilihan Kecamatan;
c. Perwakilan Tenaga Kesehatan;
d. Perwakilan lembaga Kemasyarakatan; dan
e. Perwakilan Tokoh Masyarakat.
Demikian Berita Acara Rapat Penetapatan Nomor dan Calon Kepala Desa yang Dalam
Pemilihan Kepala Desa........ Kecamatan.............Kabupaten Banggai Tahun 20 ,
dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal Berita Acara ini, kemudian
dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang selanjutnya ditanda tangani oleh masing-masing
Peserta Rapat dan saksi-saksi.
1. ……………………………. Ketua 1. ……………………..
2. ……………………………. Sekretaris 2. ……………………..
3. ……………………………. Bendahara 3. ……………………..
4. ……………………………. Anggota 4. ……………………..
5. ……………………………. Anggota 5. ……………………..
6. ……………………………. Anggota 6. ……………………..
7. ……………………………. Anggota 7. ……………………..
CALON KEPALA DESA

CALON KEPALA DESA, CALON KEPALA DESA,
(...........................................) (.........................................)
CALON KEPALA DESA, CALON KEPALA DESA,
(......................................) (.......................................)
58
CALON KEPALA DESA,
(.......................................)
SAKSI-SAKSI
PERWAKILAN PERWAKILAN
PANITIA PEMILIHAN KABUPATEN, SUB PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN,
(...........................................) PERWAKILAN (.........................................) PERWAKILAN

TENAGA KESEHATAN, LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA,
(......................................) PERWAKILAN (.......................................)

TOKOH MASYARAKAT,
(.......................................)
59
m. Contoh Format Surat Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Tentang
Calon Kepala Desa Dan Nomor Urut Calon Kepala Desa Dalam Pemilihan
Kepala Desa.

DESA ............ KECAMATAN .......... KABUPATEN BANGGAI
TAHUN 20....
Alamat : jln ............................................................
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……….

Nomor :……/10.2021/PAN.PILKADES
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA DALAM
PEMILIHAN KEPALA DESA………KECAMATAN……….
KABUPATEN BANGGAI TAHUN 20....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...........,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 14 huruf q

Peraturan Bupati Banggai Nomor 28 Tahun 2022 tentang
Panitia Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Keputusan
Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon
Kepala Desa Dan Nomor Urut Calon Kepala Desa Dalam
Pemilihan Kepala Desa…….... Kecamatan................Kabupaten
Banggai Tahun 20 ;
Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat.II di Sulawesi
(Lembar Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 74,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1822);
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
Petunjuk Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 6 Tahun
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 23014 tentang Peraruran
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 6321);
60
tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Banggai Tahun 2016 Nomor 2, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Banggai Nomor111);
sebagaimana telah diubah beberapa kali, tarakhir dengan
Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2021, tentang
Perubahan Kedua atas Daerah Nomor 2 Tahun 2016,
tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Banggai Tahun 2021 Nomor 4, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Banggai Nomor 138);
Panitia Pemilihan Kepala Desa (Berita Daerah, Tahun 2022
Nomor 2643);
Memperhatikan : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa…… Nomor :…….

Tanggal………tentang Calon Kepala Desa yang telah memenuhi
persyaratan dan berhak untuk dipilih dalam pemilihan Kepala
Desa.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Calon Kepala Desa dan Nomor Urut Calon

Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa ….
Kecamatan ......... Kabupaten Banggai Tahun 20...
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan satu kesatuan bagian yang tidak terpisahkan
dalam Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam
penetapannya akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di ………………..
pada tanggal, ………………………….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ……………….
1. ……………………… Ketua 1. ……………………..

2. …………………… Sekretaris 2. ……………………..
3. …………………… Bendahara 3. ……………………..
4. …………………… Anggota 4. ……………………..
5. …………………… Anggota 5. ……………………..
6. …………………. Anggota 6. ……………………..
7. …………………… Anggota 7. ……………………..
Tembusan : YTH
1. Panitia Pemilihan Kabupaten di Luwuk
Selatan. 2. Sub. Panitia Kecamatan ................
di .............
3. Ketua BPD .......... di ........ .
61
LAMPIRAN : KEPUTUSAN PANITIA PEMILHAN KEPALA DESA.....
NOMOR : ..../.................../PAN.PILKADES
TANGGAL : .... ................ 20..... .
CALON KEPALA DESA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ....................
KECAMATAN.......... KABUPATEN BANGGAI TAHUN 20......
NO. NAMA CALON KADES NOMOR
1. 2. 3.
1.
2.
3.
4.
5.
1. ……………………………. Ketua 1. ……………………..
2. ……………………………. Sekretaris 2. ……………………..
3. ……………………………. Bendahara 3. ……………………..
4. ……………………………. Anggota 4. ……………………..
5. ……………………………. Anggota 5. ……………………..
6. ……………………………. Anggota 6. ……………………..
7. ……………………………. Anggota 7. ……………………..
62
n. Contoh Format Pengumumuman Penetapan Calon Dan Nomor Urut Calon
Kepala Desa.

TAHUN 20....
Alamat : jln ............................................................
PENGUMUMAN PENETAPAN CALON KEPALA DESA

DAN
NOMOR URUT CALON KEPAL DESA ............... KECAMATAN..................KABUPATEN
BANGGAI TAHUN 20...
BAHWA BERDASARKAN KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN NOMOR
:...../.........../PAN.PILKADES, TANGGAL ... ............... 20.... TENTANG PENETAPAN CALON
KEPALA DESA DAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA DALAM PEMILIHAN KEPALA
DESA……… KECAMATAN………. KABUPATEN BANGGAI TAHUN 20...., ADALAH SEBAGAI
BIRIKUT :
NO. NAMA CALON

KEPALA DESA NOMOR URUT FOTO
1 2 3 4
1. ....................... 1
2. ....................... 2
3. ....................... 3
4. ....................... 4
5. ....................... 5
DEMIKIAN PENGUMUMAN INI DISAMPAIKAN, AGAR MASYARAKAT MENGETAHUI DAN

MENENTUKAN HAK PILIHANNYA SECARA LANGSUNG, UMUM, BEBAS, RAHASIA, JUJUR
DAN ADIL PADA HARI PEMUNGUTAN SUARA.
............, ..... ................. 20.....
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA..........,

K E T U A,
(.................................)
BUPATI BANGGAI,
TTD
AMIRUDIN
63

2 Lampiran Tahapan Dan Jadwall Pilkades

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2 Lampiran Tahapan Dan Jadwall Pilkades

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN I

PERATURAN BUPATI BANGGAI

a. Contoh Format Pengumuman Pendaftaran Pemilih.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PENGUMUMAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Bahwa dalam rangka persiapan pelaksanaan pemilihan kepala desa..................,

1. Pendaftaran Pemilih dilaksanakan selama ... (............) hari, diumumkan pada

2. Pemilih yang akan didaftar harus memenuhi Persyaratan sebagi berikut :

b. Nyata-nyata tidak terganggu jiwa/ingatan;

c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang

d. Berdomisili di desa sekurang-kurangnya 6 bulan sebelum disahkan dan

3. Pada saat pendaftaran, calon Pemilih membawah atau memperlihatkan Kepada

6. Calon Pemilih menyerahkan kepada Panitia Pemilihan 1 (satu) rangkap

7. Pelaksanaan pendaftaran Calon Pemilih pada Kantor Sekretariat Panitia

8. Panitia Pemilihan/Petugas Pemutakhiran Data Pemilih tidak melakukan

12. Bahwa berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang

“ Pemilih Yang Berhak Memberikan Suara Adalah Pemilih Yang Telah

Demikian pengumuman ini disampaikan, agar masyarakat dapat mengetahui dan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

PENGANGKATAN PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA................,

Menimbang : bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pendataan pemilih

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

2. ……………………………. Sekretaris 2. ……………………..

3. ……………………………. Bendahara 3. ……………………..

4. ……………………………. Anggota 4. ……………………..

5. ……………………………. Anggota 5. ……………………..

6. ……………………………. Anggota 6. ……………………..

7. ……………………………. Anggota 7. ……………………..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

2. (SEKRETARIS Merangkap ANGGOTA)

3. (BENDAHARA Merangkap ANGGOTA)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

2. (SEKRETARIS Merangkap ANGGOTA)

3. (BENDAHARA Merangkap ANGGOTA)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

BERITA ACARA RAPAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...............

2. (SEKRETARIS Merangkap ANGGOTA)

3. (BENDAHARA Merangkap ANGGOTA)

5. (Bakal Calon Kades/Calon Kepala Desa)

6. (Bakal Calon Kades/Calon Kepala Desa

10. (Sekretaris BPD)

Selanjutnya untuk 1 (satu) rangkap diarsipkan dan 1 (satu) rangkap diserahkan

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......

PENETAPAN DAN PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIHAN TETAP (DPT)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA................,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 14 huruf g

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 1959 tentang

1. ……………………………. Ketua 1. ……………………..

2. ……………………………. Sekretaris 2. ……………………..

3. ……………………………. Bendahara 3. ……………………..

4. ……………………………. Anggota 4. ……………………..

5. ……………………………. Anggota 5. ……………………..

6. ……………………………. Anggota 6. ……………………..

7. ……………………………. Anggota 7. ……………………..

a. Contoh Format Pengumuman Pendaftaran Calon Kepala Desa