PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........................ KECAMATAN ......................

KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........

KECAMATAN ........... KABUPATEN SITUBONDO
NOMOR : / /

TENTANG
PETUGAS PENDAFTARAN PEMILIH DALAM
PEMILIHAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN ...........
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang : bahwa dalam rangka kelancaran dan guna menunjang
suksesnya pelaksanaan pemilihan Kepala Desa di di
Desa ................. Kecamatan ................. Kabupaten Situbondo,
maka dipandang perlu dibentuk Petugas Pendaftaran Pemilih
dalam Pemilihan Kepala Desa, yang pelaksanaannya ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan
Propensi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 9 dan Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 1950 Nomor 41) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 2 Tahun 1965
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965
Nomor19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 41);
 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092)
sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor
72 Tahun 2020 tentang Perubahan kedua atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun
2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 1409);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun
2015 tentang Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2016 Nomor 2, Tambahan Lembaran
daerah Nomor 2) sebagimana diubah Peraturan Daerah
Kabupaten Situbondo Nomor 2 Tahun 2019 tentang
Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 2,
Tambahan Lembaran daerah Nomor 2);
7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 19 Tahun 2019 tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor
2 Tahun 2019 (Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun
2019 Nomor 19) sebagaimana diubah beberapa kali,
terakhir dengan Peraturan Bupati Situbondo Nomor 10
Tahun 2022 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Bupati Situbondo Nomor 19 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun
2019 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2022 Nomor
10);
8. Peraturan Desa .................... Nomor ...... Tahun .......
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 20... (Lembaran Desa ............... Tahun 20...
Nomor.....);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Petugas Pendaftaran Pemilih dalam Pemilihan
Kepala Desa ......... Kecamatan ........ Kabupaten Situbondo
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Petugas Pantarlih Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dalam

Diktum KESATU mempunyai tugas:
a. melaksanakan pendaftaran pemilih secara cepat, tepat dan
akurat ;
b. merencanakan dan melaksanakan anggaran Pendaftaran
Pemilih ; dan
c. melaporkan dan bertanggungjawab kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa.

KETIGA : Segala biaya yang berkenaan dengan pelaksanaan tugas

Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA dibebankan pada Anggaran Biaya Pemilihan Kepala
Desa ........ Kecamatan ........ Kabupaten Situbondo Tahun 20....
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Desa .....................

Pada tanggal, …………….. 20...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KETUA,

tanda tangan & stempel

...NAMA (tanpa gelar)....

Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten;
2. Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
3. Sdr. Camat .....................;
4. Sdr. Kepala Desa ............;
5. Sdr. Anggota BPD yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa .................
Tanggal : ……………. 20...
Nomor : ..... / ..... / ....

NAMA-NAMA PETUGAS PENDAFTARAN PEMILIH

DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ....... KECAMATAN .........
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20....

LOKASI PETUGAS PANTARLIH

NO.
TPS RT/RW NAMA ALAMAT
1. TPS I RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00
RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00
RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

2. TPS II RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00
RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

3. TPS III RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00
RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

4. TPS IV RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00
RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

5. TPS V RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00
RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

6. TPS VI RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00
RT. 00 / RW. 00 ................ Dusun ........ RT.00 RW.00

7. dst....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KETUA,

tanda tangan & stempel

...NAMA (tanpa gelar)....