KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

NOMOR : 188/ ….. /kode desa/20...

TENTANG
PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT SAUDARA ....................
DARI JABATANYA SEBAGAI KETUA RUKUN TETANGGA (RT) 0000
RUKUN WARGA (RW) 0000 DESA ........
KECAMATAN ............. KABUPATEN SITUBONDO

KEPALA DESA .............,

Menimbang : bahwa Ketua Rukun Tetangga (RT) 0000 Rukun Warga
(RW) 0000 Desa .......... Kecamatan ........... Kabupaten
Situbondo atas nama ........... telah mengajukan surat
permohonan pengunduran diri dari jabatanya sebagai
ketua RT. 0000 RW. 0000, maka perlu memberhentikan
dengan hormat yang bersangkutan dari jabatannya yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5539) sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11
Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
3. Keputusan Presiden Nomor 49 Tahun 2001 tentang
Penataan Lembaga Kemasyarakatan Desa atau
sebutan lain;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 44 Tahun
2016 tentang Kewenangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1037);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 18 Tahun
2018 tentang Lembaga Kemasyarakatan dan Lembaga
Adat Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2018 Nomor 569);
 6. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 31 Tahun 2018
tentang Daftar Kewenangan Desa Berdasarkan Hak
Asal Usul dan Kewenangan Lokal Berskala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Situbondo Tahun 2018
Nomor 31);
7. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun 20...
tentang Kewenangan Desa berdasarkan Hak Asal Usul
dan Kewenangan Lokal Berskala Desa (Lembaran Desa
............... Tahun 20... Nomor ...);
8. Peraturan Desa .................. Nomor …… Tahun 20...
tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa (Lembaran
Desa ............... Tahun 20... Nomor ...);
9. Peraturan Desa ………….. (Lainnya…);

Memperhatika : Surat pengunduran diri Saudara ........... Ketua Rukun

n Tetangga (RT) 0000 Rukun Warga (RW) 0000 Desa ..........
Kecamatan ........ Kebuaten Situbondo tertanggal ....... 20...
dengan perihal pengunduran diri;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Memberhentikan dengan hormat Ketua Ketua Rukun
Tetangga (RT) 0000 Rukun Warga (RW) 0000 Desa ..........
Kecamatan ....... Kabupaten Situbondo sesuai surat
permohonan pengunduran diri dari jabatanya sebagai
Ketua RT. 0000 RW. 000 atas nama ........ dan dengan
ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya dan
penghargaan yang setinggi-tingginya atas pengabdiannya
selama menjadi Ketua Rukun Tetangga (RT) 0000 Rukun
Warga (RW) 0000 Desa .......... Kecamatan ........ Kebuaten
Situbondo.

KEDUA : Mengisi Kembali jabatan Ketua Rukun Tetangga (RT) 0000

Rukun Warga (RW) 0000 Desa .......... Kecamatan .......
Kabupaten Situbondo sesaui dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan didalamnya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Desa ..................

Tanggal : …………… 20....
KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo.
Sdr. Camat .....................
Sdr. Ketua BPD .....................
Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ..................
Nomor : 188/……../kode desa/20...
Tanggal : ……………20..

KETUA KETUA RUKUN TETANGGA (RT) 0000 RUKUN WARGA (RW) 0000
YANG DIBERHENTIKAN

NO NAMA TEMPAT, TANGGAL LAHIR ALAMAT JABATAN

Dusun ...
1. RT. 0000
RW. 0000

KEPALA DESA .....................

nama, tanda tangan & cap

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)