PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........................ KECAMATAN ......................

KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........

KECAMATAN ........... KABUPATEN SITUBONDO
NOMOR : / /

TENTANG
DAFTAR PEMILIH TETAP DESA ........... KECAMATAN ...........
KABUPATEN SITUBONDO TAHUN 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang : bahwa guna melaksanakan ketentuan Pasal 25 Peraturan
Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015
tentang Kepala Desa sebagaimana diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2019, dipandang perlu
menetapkan Daftar Pemilih Tetap Desa ........... Kecamatan
Kabupaten Situbondo Tahun 20... yang pelaksanaannya
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala
Desa ...... Kecamatan Kabupaten Situbondo;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
lingkungan Propensi Jawa Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9 dan
Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1965 Nomor19, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41);
 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2092) sebagaimana diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 1409);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9
Tahun 2015 tentang Kepala Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 2,
Tambahan Lembaran daerah Nomor 2) sebagimana
diubah Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor
2 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015
tentang Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2019 Nomor 2, Tambahan Lembaran
daerah Nomor 2);
7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 19 Tahun 2019
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2019 (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 19)
sebagaimana diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Bupati Situbondo Nomor 10 Tahun 2022
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati
Situbondo Nomor 19 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Nomor 2 Tahun 2019 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9
Tahun 2015 tentang Kepala Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2022 Nomor 10);
8. Peraturan Desa .................... Nomor ...... Tahun .......
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 20... (Lembaran Desa ............... Tahun 20...
Nomor.....);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Daftar Pemilih Tetap Desa ........... Kecamatan ...........
Kabupaten Situbondo Tahun 20... sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa .....................

Pada tanggal, …………….. 20...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KETUA,

tanda tangan & stempel

...NAMA (tanpa gelar)....
Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :
1. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten;
2. Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
3. Sdr. Camat .....................;
4. Sdr. Kepala Desa ............;
5. Sdr. Anggota BPD yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa .................
Tanggal : ……………. 20...
Nomor : ..... / ..... / ....

DAFTAR PEMILIH TETAP

DESA ........... KECAMATAN ........... KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20...
TPS : .......................
DESA : .......................
KECAMATAN : .......................
KABUPATEN : SITUBONDO
STATUS
TEMPAT DAN UMUR JENIS
NO. NIK NAMA PERKAWINA ALAMAT KET.
TANGGAL LAHIR / USIA KELAMIN
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
6. ...dan seterusnya.

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KETUA,

tanda tangan & stempel

...NAMA (tanpa gelar)....