PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA ........................ KECAMATAN ......................

KABUPATEN SITUBONDO

KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...........

KECAMATAN ........... KABUPATEN SITUBONDO
NOMOR : / /

TENTANG
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
DI DESA ........... KECAMATAN ...........
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20....

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,

Menimbang : a. bahwa guna kelancaran proses pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa di Desa ...... Kecamatan ....... Kabupaten
Situbondo, perlu dibentuk Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS);
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, dipandang perlu
menetapkan Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara di Desa ........... Kecamatan ........... Kabupaten
Situbondo Tahun 20.. yang pelaksanaannya ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa .....
Kecamatan ..... Kabupaten Situbondo;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
lingkungan Propensi Jawa Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9 dan
Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor
41) sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang
Nomor 2 Tahun 1965 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1965 Nomor19, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2019
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 41);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
2092) sebagaimana diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 72 Tahun 2020 tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 1409);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9
Tahun 2015 tentang Kepala Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2016 Nomor 2,
Tambahan Lembaran daerah Nomor 2) sebagimana
diubah Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor
2 Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015
tentang Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Situbondo Tahun 2019 Nomor 2, Tambahan Lembaran
daerah Nomor 2);
7. Peraturan Bupati Situbondo Nomor 19 Tahun 2019
tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Situbondo Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Kepala Desa sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2019 (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2019 Nomor 19)
sebagaimana diubah beberapa kali, terakhir dengan
Peraturan Bupati Situbondo Nomor 10 Tahun 2022
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Bupati
Situbondo Nomor 19 Tahun 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Kepala Desa
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Nomor 2 Tahun 2019 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Kabupaten Situbondo Nomor 9
Tahun 2015 tentang Kepala Desa (Berita Daerah
Kabupaten Situbondo Tahun 2022 Nomor 10);
8. Peraturan Desa .................... Nomor ...... Tahun .......
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun
Anggaran 20... (Lembaran Desa ............... Tahun 20...
Nomor.....);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara di Desa ........
Kecamatan ....... Kabupaten Situbondo Tahun 20... dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara sebagaimana dimaksud Diktum KESATU,untuk:
a. melaksanakan pemungutan suara di TPS;
b. melaksanakan penghitungan suara di TPS;
c. membuat dan menandatangani berita acara
pemungutan suara di TPS; dan
d. membuat dan menandatangani berita acara
penghitungan suara di TPS.

KETIGA Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa .....................

Pada tanggal, …………….. 20...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
KETUA,

tanda tangan & stempel

...NAMA (tanpa gelar)....

Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :

1. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kabupaten;
2. Sdr. Kepala Dinas PMD Kabupaten Situbondo;
3. Sdr. Camat .....................;
4. Sdr. Kepala Desa ............;
5. Sdr. Anggota BPD yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Panitia Pemilihan
Kepala Desa .................
Tanggal : ……………. 20...
Nomor : ..... / ..... / ....

SUSUNAN KEANGGOTAAN
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
DI DESA ........... KECAMATAN ...........
KABUPATEN SITUBONDO
TAHUN 20...

KETERANGA
NO. TPS NAMA KEDUDUKAN UNSUR
N
1 2 3 4 5 6
1. TPS I 1. ........ Ketua/anggota
2. ........ Sekretaris/anggota
3. ........ Anggota
4. ........ Anggota
5. ........ Anggota

2. TPS II 1. ........
2. ...dan
seterusnya
3. TPS III 1. ........
2. ...dan
seterusnya
4. dst... 1. ........
2. ...dan
seterusnya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...

KETUA,

tanda tangan & stempel

...NAMA (tanpa gelar)....