KABUPATEN ……

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..................

NOMOR : …./ ….. /kode desa/20…

TENTANG

PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

KEPALA DESA ........... ,

Menimbang : Bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 33 ayat (4)

Peraturan Bupati … Nomor … Tahun 20.. tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor …
Tahun … Tentang Susunan Organisasi Dan Tata Kerja
Pemerintah Desa Dan Perangkat Desa dipandang perlu
menetapkan Pengangkatan Perangkat Desa yang
pelaksanaannya ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Desa;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun

2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa
kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2019 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 41);

4. Peraturan Daerah Kabupaten Ende Nomor … Tahun

 … tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Pemerintah Desa dan Perangkat Desa (Lembaran
Daerah Kabupaten Ende Tahun … Nomor …);
5. Peraturan Bupati Ende Nomor … Tahun …tentang
Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Ende Nomor … Tahun … tentang Susunan Organisasi
dan Tata Kerja Pemerintah Desa dan Perangkat Desa
(Berita Daerah Kabupaten Ende Tahun … Nomor …);
dan
6. Peraturan Desa....... Nomor..... Tahun..... tentang
Susunan Organisasi Dan Tata Kerja Pemerintah Desa
Dan Perangkat Desa.

Memperhatikan : 1. Berita Acara Hasil Penjaringan dan Penyaringan Calon

Perangkat Desa, Desa………… Kecamatan …………..
Kabupaten Ende Nomor …….. tanggal ………….
Tentang Pengangkatan Calon Perangkat Desa
2. Surat Rekomendasi Camat tanggal………. Nomor……..
perihal…………………

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pengangkatan Perangkat Desa, dengan Daftar Nama
sebagaimana tersebut dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan Kepala Desa ini mulai berlaku pada tanggal

ditetapkan.

Di tetapkan : Desa ..................

Tanggal : …………………….
KEPALA DESA .....................

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SALINAN Keputusan ini disampaikan Kepada Yth.
1. Bpk Bupati ….;
2. Bpk Kepala Dinas PMD Kabupaten ….;
3. Bpk Camat ……………..;
4. Bpk Ketua BPD …………………;
5. Sdr. Yang bersangkutan.
 LAMPIRAN Keputusan Kepala Desa ………………
Tanggal : ........................
Nomor : 188/…../kode desa/20…

DAFTAR NAMA PERANGKAT DESA

DESA ……………….. KECAMATAN ………………..
KABUPATEN ENDE
TEMPAT DAN JENIS PENDIDIKAN
NO. NAMA AGAMA ALAMAT JABATAN KET.
TGL LAHIR KELAMIN TERAKHIR
1 2 3 4 5 6 7 8

KEPALA DESA .....................

KECAMATAN…………………
KABUPATEN………………

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)