Dokumen Pilkades 2018

CONTOH : Form I PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Form I.a Surat Pemberitahuan akan berakhirnya masa

jabatan Kepala Desa.
Form I.b Berita Acara rapat pembentukan panitia pemilihan
Kepala Desa.
Form I.c Keputusan BPD tentang pembentukan panitia
Pemilihan Kepala Desa.
Form I.d Laporan pembentukan panitia pemilihan Kepala
Desa.
Form I.e Susunan Acara pengambilan sumpah panitia
PILKADES.
Form I.g Kata-kata pengambilan Sumpah.
Form I.h Pedoman Kop surat, stempel dan sampul surat
suara.
Form I.i Berita Acara konsultasi penyusunan jadwal
pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
CONTOH : FORM II PENCALONAN, PEMUNGUTAN SUARA DAN

PENETAPAN
Form II.a Pengumuman pendaftaran untuk menjadi bakal

calon Kepala Desa.
Form II.b Berita Acara pembukaan pengumuman
pendaftaran bakal calon Kepala Desa.
Form II.c Berita Acara Pendaftaran bakal Calon Kepala Desa
Form II.d Berita Acara seleksi Administrasi Pendaftaran
bakal calon Kepala Desa.
Form II.e Berita Acara penetapan calon Kepala Desa.
Form II.f Berita Acara pengundian nomor urut calon Kepala
Desa.
Form II.g Berita Acara penetapan nomor urut dan tempat
duduk calon Kepala Desa.
Form II.h Berita Acara Pengesahan Daftar Pemilih
Sementara.
Form II.i Berita Acara Pengesahan Daftar Pemilih Tambahan.
Form II.j Berita Acara Pengesahan Daftar Pemilih Tetap.
Form II.k Berita Acara rapat pleno terbuka pemungutan
suara.
Form II.l Berita Acara rapat pleno terbuka penghitungan
suara
Form II.m Berita Acara....... tersendiri (calon kepala Desa
tidak bersedia tanda tangan berita acara
perhitungan suara)
Form II.n Berita Acara rapat pleno terbuka penetapan calon
Kepala Desa terpilih
Form II.o Berita Acara Pemungutan Suara selesai
Form II.p Pengesahan calon Kepala Desa terpilih
Form II.q Contoh Surat Suara.
Form I.a Surat Pemberitahuan akan berakhirnya masa jabatan Kepala
Desa
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN LABUAPI
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA TERONG TAWAH
Jl. TGH. Mansyur No. Terong Tawah Kode pos 83361
Terong Tawah, ...................
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr.Kepala Desa Terong
Lampiran: ......(.......) berkas Tawah
Perihal : Pemberitahuan Akan Berakhirnya Masa di
Jabatan Kepala Desa Terong Tawah. .....................
Berdasarkan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014

tentang Desa, Pasal 32 ayat (1 ) menyatakan bahwa “BPD
memberitahukan kepada Kepala Desa mengenai akan
berakhirnya masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam)
bulan sebelum masa jabatanya berakhir”, maka diberitahukan
kepada Saudara bahwa masa jabatan sebagai Kepala Desa
Terong Tawah Kecamatan Labuapi berakhir pada tanggal ............
sesuai dengan Petikan Keputusan Bupati Lombok Barat Nomor :
Sehubungan dengan hal tersebut disampaikan kepada
saudara Kepala Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi
Kabupaten Lombok Barat agar segera menyampaikan Laporan
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa akhir masa jabatan kepada
Bupati.
Demikian untuk menjadi perhatian dan disampaikan
terima kasih.
KETUA BADAN
PERMUSYAWARATAN
DESA TERONG TAWAH
Tembusan : (Nama Jelas)

Yth. Bapak Bupati Lombok Barat
Melalui Bapak Camat Labuapi
Form I.b Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala
Desa
BERITA ACARA
RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA TERONG TAWAH KECAMATAN LABUAPI
KABUPATEN LOMBOK BARAT
Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Bulan Oktober Tahun 2018
bertempat di Kantor Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi, Kabupaten
Lombok Barat telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa.
Rapat dipimpin oleh Ketua BPD serta dihadiri oleh :
1. Anggota BPD,
2. Kepala Desa/Penjabat Kepala Desa,
3. Perangkat Desa,
4. Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan,
5. Unsur Tokoh Masyarakat dan
6. Unsur Tokoh Agama
(sebagaimana daftar hadir terlampir).
Berdasarkan hasil Musyawarah Desa, secara mufakat,
MEMUTUSKAN :
1. Menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah Kecamatan
Labuapi Kabupaten Lombok Barat yang terdiri dari :
a. Sdr. ........................
b. Sdr. ........................
c. Sdr. ........................
d. dst..........................
2. Pengambilan sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah

dilaksanakan pada hari ...... Bulan........ Tahun 2018
3. ........................dst ( menyesuaikan hasil musyawarah ).
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Terong Tawah, …….. 2018
KETUA BADAN
PERMUSYAWARATAN
DESA TERONG TAWAH
Tanda tangan dan stempel
(Nama Jelas)
Form I.c Keputusan BPD tentang pembentukan panitia pemilihan Kepala
Desa

KECAMATAN LABUAPI
Jl. TGH. Mansyur No. Terong Tawah Kode Pos 83361
KEPUTUSAN
NOMOR .... TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TERONG TAWAH
KECAMATAN LABUAPI KABUPATEN LOMBOK BARAT
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat (1)

Peraturan Bupati Lombok Barat Nomor ........... Tahun
.............tentang Tata Cara Pelaksanaan Tahapan Pemilihan
Kepala Desa, perlu menetapkan Pembentukan Panitia
Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi
Kabupaten Lombok Barat dengan Keputusan Ketua Badan
Permusyawaratan Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5495);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 (Lembaran Negaran Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5717);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82
Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian
Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 4);
6. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2016 tentang
Kepala Desa, Perangkat Desa, dan Organisasi Pemerintah
Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Lombok Barat Tahun
2016 Nomor 1/D);
Badan Permusyawartan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Lombok Barat Tahun 2016 Nomor 2/D);
Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Lombok Barat Tahun 2016 Nomor 4/D);
9. Peraturan Bupati Nomor 54 Tahun 2016 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Tahapan Pemilihan Kepala Desa
(Berita Daerah Kabupaten Lombok Barat Tahun 2016
Nomor 54/E);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan:
KESATU : Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat Tahun 2018
dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU mempunyai tugas:
a. merencanakan, mengoordinasikan, menyelenggarakan,
mengawasi, dan mengendalikan semua tahapan
pelaksanaan pemilihan;
b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada
Bupati melalui Camat;
c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon;
e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
f. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
h. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan
tempat pemungutan suara;
i. melaksanakan pemungutan suara;
j. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan
mengumumkan hasil pemilihan;
k. menetapkan calon kepala Desa terpilih; dan
l. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan
pemilihan.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan
sebagaimana dimaksud Diktum KESATU berpedoman pada
ketentuan peraturan perundang-undangan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Terong Tawah

pada tanggal : .............................
KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA TERONG TAWAH
tanda tangan dan stempel

(Nama Jelas)
Tembusan Yth.
1. Bapak Bupati Lombok Barat melalui Camat Labuapi
2. Sdr. Kepala DPMD Kab. Lombok Barat
3. Sdr. Kepala Desa/Pj. Kepala Desa
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BPD TERONG TAWAH
NOMOR : ....................
TANGGAL: .............................
SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA

PEMILIHAN KEPALA DESA TERONG TAWAH
KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA KETERANGAN
PANITIA
1 2 3 4
1 Ketua ............................. ....................

2 Wakil Ketua ............................. ....................
2 Sekretaris ............................. .....................
3 Bendahara ............................. ....................
4 Seksi-Seksi:
a. Publikasi dan 1) ........................... .....................
Dokumentasi 2) ............................
3) ........................... .....................
4) ........................... .....................
....................
b. Pendaftaran Pemilih 1) .......................... .....................
2) ..........................
3) .......................... .....................
4) .......................... .....................
....................
c. Pendaftaran dan 1) ......................... .....................
Penetapan Calon 2) .........................
.....................
3) .........................
4) ......................... .....................
....................
d. Keamanan 1) ......................... .....................
2) .........................
.....................
3) .........................
4) ......................... .....................
....................
e. Perlengkapan dan
Konsumsi
NB. Jumlah anggota menyesuaikan kebutuhan

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA TERONG TAWAH
tanda tangan dan stempel
(Nama Jelas)
Form I.d Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa

KECAMATAN LABUAPI
Terong Tawah, ………….. 2018
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Lombok Barat
Lampiran : .......(.....) berkas Melalui Camat Labuapi
Perihal : Laporan Pembentukan di
Panitia Pemilihan Kepala Labuapi
Desa
Dalam rangka proses pelaksanan Pemilihan Kepala

Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut :
1. Pada hari Rabu tanggal Tiga Tahun 2018 bertempat di Desa
Terong Tawah Kecamatan Labuapi telah dilaksanakan rapat
Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan hasil
pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan
BPD.
2. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami
tersebut diatas, pada lampiran disediakan antara lain :
a. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa;
b. Susunan Panitia Pemilihan berdasarkan hasil
musyawarah Panitia Pemilihan;
c. Usulan/Rancangan Anggaran Biaya Pemilihan Kepala
Desa;
d. Dst.
Demikian untuk menjadi periksa.
KETUA BADAN
PERMUSYAWARATAN
DESA TERONG TAWAH
Tembusan :
Yth. 1. Bapak Kapolsek Labuapi tanda tangan dan stempel
2. Bapak Danramil Labuapi
3. Sdr. Kepala Desa Terong (YEK IMAM, SE.I)
Tawah
Form I.e Susunan Acara Pengambilan Sumpah Panitia Pantia Pilkades
SUSUNAN ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH
1. PEMBUKAN ;
2. PEMBACAN SURAT KEPUTUSAN ;
3. PENGAMBILAN SUMPAH :
a. Pejabat yang mengangkat sumpah (Ketua BPD) dan pejabat yang
disumpah mengambil tempat ;
b. Kata - kata pendahuluan pengambilan sumpah ;
c. Pengucapan sumpah ;
d. Kata- kata pelantikan.
4. SAMBUTAN-SAMBUTAN ;
5. DO'A ;
6. PENUTUP.
Form I.g Kata – Kata Pengambilan Sumpah
KATA - KATA PENDAHULUAN PENGAMBILAN SUMPAH
SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH SAYA INGIN BERTANYA :
1. APAKAH SAUDARA BERSEDIA DIAMBIL SUMPAH ?

(DIJAWAB BERSAMAN : BERSEDIA.)
2. MENURUT AGAMA APA ?

(DIJAWAB BERGANTIAN SESUAI AGAMA MASING - MASING : ISLAM
/KRISTEN / ………………....)
SELANJUTNYA SAYA PERLU MEMPERINGATKAN, BAHWA SUMPAH

YANG AKAN SAUDARA UCAPKAN INI MENGANDUNG TANGGUNG
JAWAB TERHADAP BANGSA DAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,
TANGGUNG JAWAB MEMELIHARA DAN MENYELAMATKAN PANCASILA
DAN UNDANG - UNDANG DASAR 1945 SERTA TANGGUNG JAWAB
TERHADAP KESEJAHTERAN MASYARAKAT. SUMPAH INI DISAMPING
DISAKSIKAN OLEH DIRI SENDIRI DAN OLEH SEMUA YANG HADIR
SEKARANG JUGA YANG PENTING SEKALI DISADARI BAHWA SUMPAH
SAUDARA DISAKSIKAN OLEH TUHAN YANG MAMA ESA, KARENA
TUHAN MAHA TAHU.
SELANJUTNYA SUPAYA MENIRUKAN KATA-KATA SAYA...
DEMI ALLAH (TUHAN), SAYA BERSUMPAH/BERJANJI:
“BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA

SEBAGAI ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA / DENGAN
SEBAIK-BAIKNYA SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN DENGAN BERPEDOMAN PADA PANCASILA DAN UNDANG-
UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945“
“BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG AKAN

BEKERJA DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH, JUJUR, ADIL, DAN CERMAT
DEMI SUKSESNYA PEMILIHAN KEPALA DESA TERONG TAWAH, SERTA
MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA DARI PADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU GOLONGAN”
Catatan:
Naskah Sumpah dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
dan diikuti oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.
Form I.h Pedoman Kop Surat, Stempel Dan Sampul Surat Panitia
Pemilihan Kepala Desa
PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
A. Pedoman Kop Surat :
1. Kop Surat Panitia Pemilihan ditulis pada bagian atas tengah dari kertas
surat dengan huruf berwarna hitam.
2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan
ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris di sebelah
kanan.
3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan dan penandatangananya beserta
stempel, selengkapnya sebagai berikut :

Sekretariat : Jl. TGH. Mansyur No. Terong Tawah Kode Pos 83361

Ketua Sekretaris
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
B. Pedoman stempel :
1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang
berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm.
2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu.
3. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut :
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA 3 cm
DESA TERONG TAWAH KEC. LABUAPI
6 cm
C. Pedoman sampul surat :
1. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang
dan berwarna putih.
2. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada
bagian depan sampul harus diberi stempel panitia.
3. Contoh sampul surat sebagai berikut :

Desa ........................, ......

........................ 20..
Nomor : ...../........./.............../ Kepada

Sifat : Penting/Segera Yth. ...............................
Lampiran : ......... (....) lembar, bendel* ................................
Perihal : ........................................................... di
................ .......................................... ...............................
.....................
Keterangan :
* : Pilih salah satu
Form I.i Berita Acara konsultasi penyusunan jadwal pelaksanaan

pemilihan Kepala Desa
BERITA ACARA
KONSULTASI PENYUSUNAN JADWAL
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Nomor : 140/ / 415……/Panitia Pemilihan/20…
Pada hari ……………Tanggal………………..Bulan…………..Tahun Dua

Ribu ................, yang bertanda tangan dibawah ini :
Panitia Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi
Kabupaten Lombok Barat.
Bertempat di …………………………………..dimulai Pukul ……. Sampai
dengan ………. (WITA). Telah dilaksanakan Konsultasi kepada Camat
Labuapi tentang Penyusunan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
Terong Tawah. dengan hasil :
1. …………………………………………………………….
2. …………………………………………………………….
3. …………………………………………………………….
4. …………………………………………………………….
5. …………………………………………………………….
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan.
………………., …………………20….
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TERONG TAWAH

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
CAMAT LABUAPI
………………………
Form II.a Pengumuman Pendaftaran untuk menjadi bakal calon Kepala

Desa
PENGUMUMAN
Nomor : .……..........……/2018
A. KETENTUAN UMUM
Berdasarkan Keputusan BPD Desa Terong Tawah Kecamatan

Labuapi Nomor : .................tentang Pembentukan Panitia Pemilihan
Kepala Desa ......., bahwa di Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi
akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa, maka dengan ini diumumkan
kepada seluruh warga Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi bahwa
telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa.
Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala
Desa Terong Tawah adalah sebagai berikut :
a. Warga Negara Republik Indonesia ;

b. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang
dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon
kepala Desa;
c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
kepala Desa;
d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah
menengah pertama atau sederajat, yang dibuktikan dengan fotokopi
ijasah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
e. berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun
pada saat mendaftar, yang dibuktikan dengan fotokopi akta kelahiran
yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
f. bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa, yang
kepala Desa;
g. tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
berdasarkan surat pernyataan bermaterai cukup dari calon kepala
Desa;
h. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah
selesai menjalani pidana penjara, dan mengumumkan secara jujur dan
terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana
serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;
i. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap,
yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari
calon kepala Desa;
j. berbadan sehat,
k. tidak pernah menjabat sebagai kepala Desa selama 3
(tiga) kali masa jabatan, baik berturut-turut maupun tidak berturut-
turut;
l. berkelakuan baik, jujur, dan adil, yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari Kepolisian;
m. bersedia dan sanggup menjalankan kewajiban
sebagai kepala Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai cukup dari
calon kepala Desa;
n. sanggup bertempat tinggal di Desa yang
bersangkutan, yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai
cukup dari calon kepala Desa;
o. mendapatkan izin secara tertulis dari pejabat yang
berwenang apabila calon berasal dari PNS/TNI/Polri.
B. KHUSUS
(1) Pegawai Negeri Sipil yang mencalonkan sebagai Kepala Desa selain
harus memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut diatas , juga
wajib :
a. mendapatkan ijin tertulis dari Pejabat Pembina
Kepegawaian ;
(2) Anggota Tentara Nasional Indonesia aktif yang
mencalonkan sebagai Kepala Desa selain harus memenuhi
persyaratan sebagaimana tersebut huruf A juga wajib :
a. mendapatkan ijin tertulis dari pejabat yang
berwenang ;
(3) Anggota POLRI aktif yang mencalonkan sebagai Kepala
Desa selain harus memenuhi persyaratan sebagaimana tersebut
huruf A juga wajib :
a. mendapatkan ijin tertulis dari pejabat yang
berwenang ;
(4) Penjabat Kepala Desa tidak dapat mencalonkan sebagai
Kepala Desa.
(5) Kepala Desa yang akan berakhir masa jabatanya dan akan
mencalonkan kembali sebagai Kepala Desa,wajib mengajukan cuti
sejak ditetapkan sebagai calon sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih
(6) Anggota BPD yang mendaftar sebagai bakal calon , wajib
mengajukan permohonan Cuti sampai dengan selesainya pelaksanaan
penetapan calon terpilih;
(7) Perangkat Desa yang mencalonkan sebagai Bakal Calon
Kepala Desa , wajib mengajukan permohonan cuti kepada Kepala Desa
dengan tembusan Camat;
C. BERKAS ADMINISTRASI PERSAYARATAN

Bagi masyarakat Desa Terong Tawah yang berminat untuk
menjadi Calon Kepala Desa Terong Tawah dengan mengajukan
permohonan/Pendaftaran secara tertulis diatas materai Rp.6000,- (enam
ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah dengan
dilampiri persyaratan administratif yakni :
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir
oleh Camat ;
b. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa bermaterai
cukup;
c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
bermaterai cukup;
d. fotokopi ijasah yang diligalisir oleh pejabat yang berwenang;
e. fotokopi akta kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang ;
f. surat pernyataan bersedia dicalonkan sebagai kepala Desa bermaterai
cukup;
g. surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara
bermaterai cukup;
h. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
i. surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap;
j. surat keterangan berbadan sehat yang menerangkan bahwa yang
bersangkutan dapat menjalankan tugas dan fungsinya sebagai kepala
Desa dari Dokter Pemerintah;
k. surat pernyataan tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga)
kali masa jabatan bermaterai cukup;
l. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) asli dari Kepolisian
Resort Lombok Barat ;
m. surat pernyataan bersedia dan sanggup menjalankan kewajiban
sebagai kepala Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan bermaterai cukup;
n. surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa yang
bersangkutan bermaterai cukup ;
o. pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar ;
p. surat izin dan/atau cuti dari pejabat yang berwenang bagi bakal calon
kepala Desa dari unsur PNS/TNI/Polri/kepala Desa/ perangkat
Desa/BPD.
D. KETENTUAN LEGALISASI IJASAH/STTB

a) Ketentuan legalisir sebagai berrikut ;
1) fotokopi ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh kepala satuan
pendidikan/sekolah yang mengeluarkan ijazah/STTB yang
bersangkutan dan Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2) fotokopi surat keterangan pengganti ijazah/STTB yang
dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang
mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan dan Kepala
Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota; atau
3) fotokopi surat keterangan berpendidikan sederajat SLTP yang
dibuktikan dengan fotokopi Ijazah/STTB yang dilegalisasi oleh
Kepala Dinas Pendidikan atau Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten/Kota di wilayah sekolah tersebut berada.
b) Apabila sekolah tidak beroperasi lagi atau ditutup, pengesahan
fotokopi ijazah/STTB dan surat keterangan ijazah/STTB
dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota tempat
sekolah dimaksud pernah berdiri;
c) Apabila ijazah/STTB pelamar karena sesuatu dan lain hal tidak
dapat ditemukan atau hilang/musnah, pelamar wajib
menyertakan fotokopi surat keterangan ijazah/STTB yang
dilegalisasi oleh kepala satuan pendidikan/sekolah yang
mengeluarkan ijazah/STTB yang bersangkutan;
d) Apabila ijazah/STTB pelamar karena sesuatu dan lain hal tidak
dapat ditemukan atau hilang/musnah, sedangkan sekolah tempat
pelamar bersekolah tidak beroperasi lagi atau berganti nama atau
telah bergabung dengan sekolah lain dengan nama sekolah baru,
pelamar wajib menyertakan fotokopi surat keterangan pengganti
ijazah/STTB yang dikeluarkan dan dilegalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kepala Kantor Kementerian
Agama Kabupaten/Kota tempat sekolah dimaksud pernah berdiri;
e) Apabila pelamar mencantumkan riwayat pendidikan di atas
sekolah menengah pertama atau sederajat, wajib menyertakan :
(1) fotocopy ijazah sekolah menengah atas yang dilegalisasi;
(2) fotocopy ijazah perguruan tinggi negeri yang dilegalisasi oleh
Dekan Fakultas/Program Studi yang bersangkutan atau oleh
pimpinan perguruan tinggi negeri yang bersangkutan; atau
(3) fotocopy ijazah perguruan tinggi swasta yang dilegalisasi oleh
pimpinan perguruan tinggi swasta yang bersangkutan.
f) Apabila perguruan tinggi negeri atau swasta tempat pelamar
berkuliah telah berganti nama, legalisasi dilakukan oleh pimpinan
perguruan tinggi negeri atau swasta yang baru.
g) Apabila perguruan tinggi swasta tempat pelamar berkuliah tidak
beroperasi lagi, legalisasi dilakukan oleh Kordinator Perguruan
Tinggi Swasta (di wilayah perguruan tinggi swasta berada).
E. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

Pengumuman dibuka mulai hari ........... tanggal …………… dan
ditutup pada hari ................. tanggal ………………….
F. TEMPAT PENDAFTARAN :
Pendaftaran Calon Kepala Desa dilaksanakan oleh Panitia
Pencalonan dan Pemilihan Kepala Desa setiap hari pada hari dan tanggal
tersebut di atas mulai pukul 07.00 WITA s.d 15.00 WITA bertempat di
Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa yaitu di ..............................
G. KETENTUAN LAIN :
Pendaftar calon Kepala Desa harus melengkapi persyaratan
administrasi sebagai tersebut diatas, dibuat dalam rangkap 3 ( tiga ) dan
disampaikan kepada Panitia Pemilihan paling lambat pada saat
penutupan pengumuman pendaftaran.
H. PENUTUP :
Demikian pengumuman pendaftaran bakal calon kepala desa,
untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Terong Tawah, .... ........... 2018

PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA TERONG TAWAH
KETUA
Cap Stempel
(Nama Jelas)
Form II.b Berita Acara Pembukaan Pengumuman
BERITA ACARA
PEMBUKAN PENGUMUMAN PENDAFTARAN
BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari ini ........... Tanggal ... ........ 20...., bertempat di

Sekretariat Panitia Pemilihan, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan
membahas Pembukan Pengumuman Pendaftaran Calon Kepala Desa
Terong Tawah Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri
oleh para Anggota Panitia Pemilihan , dan dalam Rapat Panitia Pemilihan
tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut :
1. Memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat
melamar/mendaftar sebagai Calon Kepala Desa Terong Tawah
Pengumuman Pendaftaran Calon dibuka selama 9 (Sembilan) hari
mulai berlaku sejak hari ........ tanggal ……………tepat pada Pukul
07.00 WITA dan ditutup pada hari ....... tanggal …………………. tepat
pada Pukul : 15.00 WITA sesuai jam di sekretariat panitia;
2. Waktu pendaftaran adalah dari pukul 07.00 WITA sampai dengan
pukul 15.00 WITA tiap hari sejak pengumuman dibuka pada
hari .......................... tanggal ............................. sampai dengan
penutupan pada hari .......................... tanggal ................................
3. Pengumuman dilaksanakan agar dapat diketahui oleh masyarakat
luas, terutama yang berminat melamar/mendaftar sebagai bakal Calon
Kepala Desa Terong Tawah, maka Pengumuman tersebut
diletakan/ditempelkan ditempat-tempat umum.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panitia Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah

Ketua,
...............................
Form II.c Berita Acara Pendaftaran bakal calon Kepala Desa
BERITA ACARA
PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada Hari ……………Tanggal………………..Bulan…………..Tahun Dua

Ribu .................., yang bertanda tangan dibawah ini :
Kabupaten Lombok Barat. Berdasarkan Peraturan Bupati Lombok Barat
Nomor ….. tahun …… tentang Organisasi Pemerintah Desa, kami telah
melaksanakan Pengumuman Pendaftaran bakal calon Kepala Desa
Terong Tawah Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat yang
dilaksanakan pada tanggal :………………..s/d…………………tahun 20...
Dengan Hasil Pendaftar bakal calon Kepala Desa Terong Tawah sebagai
berikut :
a. Nama : A……………..
Tempat/Tgl. Lahir :………………..
Alamat :………………..
b. Nama : B……………..
Alamat :………………..
c. Nama : C……………..
Alamat :………………..
dst………….
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam seleksi administrasi
Pendaftar bakal calon Kepala Desa Terong Tawa
Terong Tawah., ……………20….

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
ANGGOTA : 1……………… : ……..………….

2……………… : ……..………….
3……………… : ……..………….
4……………… : ……..………….
Form II.d Berita Acara Seleksi Administrasi Pendaftar bakal Calon
Kepala Desa
BERITA ACARA
SELEKSI ADMINISTRASI PENDAFTAR BAKAL CALON
KEPALA DESA
Nomor : 140/ / 415……/Panitia Pemilihan/2018

Berdasarkan Berita Acara Pendaftaran bakal calon Kepala Desa
Terong Tawah tanggal…………………….bulan …………… tahun …………..
Nomor : 140/ /415……/Panitia Pemilihan/20… , dengan mengadakan
Rapat Pleno terbuka yang dihadiri (sebagaimana daftar hadir terlampir),
bertempat di …………………………………..kami telah melaksanakan seleksi
Administrasi terhadap Pendaftar bakal calon Kepala Desa ……………….
dimulai tangggal…………….s/d …………………20.. , bahwa yang
memenuhi syarat administrasi untuk sebagai calon Kepala Desa Terong
Tawah Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat, adalah sebagai
berikut :
1. Nama : A.…………….
Alamat :………………..
2. Nama : B…………….
Alamat :……………….
3. Nama : C……………..
Alamat :………………..
dst………..

Perundang-undangan.
Terong Tawah, …………………2018

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
ANGGOTA : 1……………… : ……..………….

2……………… : ……..………….
3……………… : ……..………….
4……………… : ……..………….
Form II.e Berita Acara Penetapan calon Kepala Desa
BERITA ACARA
PENETAPAN CALON KEPALA DESA

Berdasarkan Berita Acara Seleksi Administrasi Pendaftaran bakal
calon Kepala Desa Terong Tawah tanggal…………………….bulan ……………
tahun ………….. Nomor : 140/ /415……/Panitia Pemilihan/20… ,
dengan mengadakan Rapat Pleno terbuka yang dihadiri (sebagaimana
daftar hadir terlampir), bertempat di ………………………………….. Kami
telah mengadakan penelitian administrasi dan menetapkan calon Kepala
Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat,
adalah sebagai berikut :
1. Nama : A.…………….
Alamat :………………..
2. Nama : B…………….
Alamat :……………….
3. Nama : C……………..
Alamat :………………..
dst………..

Perundang-undangan.

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
ANGGOTA : 1……………… : ……..………….

2……………… : ……..………….
3……………… : ……..………….
4……………… : ……..………….
Form II.f berita acar pengundian nomor urut calon kepala Desa
BERITA ACARA
PENGUNDIAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA

Dengan mengadakan Rapat Pleno terbuka yang dihadiri
(sebagaimana daftar hadir terlampir), bertempat di
…………………………………..kami telah melaksanakan Undian Nomor Urut
Calon Kepala Desa Terong Tawah, dengan hasil sebagai berikut :
Nomor Urut 1. Nama :….…………….
Alamat :………………..
Alamat :………………..
Alamat :………………..
dst………..

Perundang-undangan.

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
ANGGOTA : 1……………… : ……..………….

2……………… : ……..………….
3……………… : ……..………….
4……………… : ……..………….
Form II.g Berita acara penetapan nomor urut dan tempat duduk calon
Kepala Desa
BERITA ACARA
PENETAPAN NOMOR URUT DAN TEMPAT DUDUK
CALON KEPALA DESA

Kabupaten Lombok Barat, besama-sama dengan calon Kepala Desa dan
para Saksi telah mengadakan Undian Penetapan Nomor Urut, Foto dan
Nama calon Kepala Desa , serta tempat duduk calon Kepala Desa, dengan
hasil sebagai berikut :
1. Nama :…………………………………
Memperoleh Nomor Urut :…………
Dan bertempat duduk :…………
Disebelah …………………..
FOTO
CALON
KADES
2. Nama :…………………………………
FOTO
CALON
KADES
3. Nama :…………………………………
FOTO
CALON
KADES

Perundang-undangan.
Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
CALON KEPALA DESA
1. ……………… : ……..………….
2 ……………… : ……..………….
3 ……………… : ……..………….
Form II.h Berita acara pengesahan Daftar Pemilih Sementara
BERITA ACARA
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Pada hari ……………

Tanggal………………..Bulan…………..Tahun ................, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Kabupaten Lombok Barat .
Bertempat di …………………………………..dimulai Pukul …….

Sampai dengan ………. (WITA). Telah dilaksanakan Penetapan Daftar
Pemilih Sementara (DPS) dari hasil Pendaftaran Pemilih yang dilakukan
oleh PANTARLIH mulai Tanggal …………………….. s/d
…………………………..20….
Jumlah DPS :……………………….orang (sebagaimana daftar terlampir)

Perundang-undangan.

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
CALON KEPALA DESA

1. ……………… : ……..………….
2 ……………… : ……..………….
3 ……………… : ……..………….
Form II.i Berita acara pengesahan Daftar Pemilih Tambahan
BERITA ACARA
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN



Pemilih Tambahan, dari hasil Pendaftaran Pemilih yang dilakukan oleh
PANTARLIH mulai Tanggal …………………….. s/d
…………………………..20….
Jumlah Daftar Pemilih Tambahan : ……...orang (sebagaimana dafta

terlampir)

Perundang-undangan.

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
CALON KEPALA DESA

1. ……………… : ……..………….
2 ……………… : ……..………….
3 ……………… : ……..………….
Form II.j Berita acara pengesahan Daftar Pemilih Tetap
BERITA ACARA
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP



Pemilih Tetap (DPT) :
1. Daftar Pemilih Sementara ( DPS) : …………. orang

2. Daftar Pemilih Tambahan : ………….. orang
Daftar Pemilih Tetap ( DPT) :…………… orang
( Daftar Pemilih Tetap sebagaimana dafta terlampir)

Perundang-undangan.

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
CALON KEPALA DESA

1. ……………… : ……..………….
2 ……………… : ……..………….
3 ……………… : ……..………….
Form II.k Berita acara rapat pleno terbuka pemungutan suara
BERITA ACARA
RAPAT PLENO TERBUKA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA


Bertempat di …………………………………..dimulai Pukul ……. Sampai

dengan ………. (WITA). Telah dilaksanakan Pemungutan Suara terhadap
calon Kepala Desa ……………….,dengan :
dst………..

Perundang-undangan.

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
CALON KEPALA DESA

1. ……………… : ……..………….
2 ……………… : ……..………….
3 ……………… : ……..………….
Form II.l Berita Acara rapat pleno terbuka penghitungan suara
BERITA ACARA
RAPAT PLENO TERBUKA PENGHITUNGAN SUARA
Hari ini : ……………Tanggal………………..Bulan…………..Tahun

......., bertempat di ……………………………………kami yang bertanda
1. Nama : ………………………………………….
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan
Sekretaris Panitia Pemilihan
Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi Kabupaten
Lombok Barat Barat
2. Nama : ………………………………………….
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan
Lombok Barat Barat
3. Nama : ………………………………………….
Calon Kepala Desa
4. Nama : ………………………………………….
Calon Kepala Desa
5. Nama : ………………………………………….
Calon Kepala Desa
Menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya, bahwa :
1. Pelaksanaan Perhitungan Suara hasil Pemungutan Suara dalam
Pemilihan Kepala Desa di Desa Terong Tawah Kecamatan Labuapi
Kabupaten Lombok Barat telah dilaksanakan dengan hasil Peserta
Pemilihan Kepala Desa dengan :
a. Nomor Urut 1 atas nama Sdr. ....................... mendapat ........suara
b. Nomor Urut 2 atas nama Sdr. ....................... mendapat ........suara
c. Nomor Urut 3 atas nama Sdr. ....................... mendapat ........suara
2. Jumlah DPT : ........... orang

Jumlah yang hadir menggunakan hak pilihnya : ............orang
Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilihnya : ............orang
3. Jumlah Kartu Suara yang dinyatakan batal : ............orang
4. Dalam melaksanakan perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud
tidak terdapat hal-hal yang bertentangan peraturan perundangan-
undangan.
5. Dalam perhitungan hasil pemungutan suara dimaksud disaksikan juga
oleh para pemillih;
6. Apabila pernyataan kami tidak sesuai dengan kenyataan yang
sebenarnya kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Ketua, Sekretaris,
…………………………. ……………………………
CALON KEPALA DESA
1………………………………. : (…………………………….)
2………………………………. : (…………………………….)
3………………………………. : (…………………………….)
Form II.m Berita acara ...............(tersendiri
BERITA ACARA......... (tersendiri)

Menyatakan dengan sebenarnya :
1. Nama : ………………………………………….
Calon Kepala Desa
2. Nama : ………………………………………….
Calon Kepala Desa
3. Nama : ………………………………………….
Calon Kepala Desa
tidak bersedia menandatangani Berita Acara Rapat Pleno Penghitungan

Suara pada saat proses pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa
Terong Tawah Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana

mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
ANGGOTA : 1……………… : ……..………….

2……………… : ……..………….
3……………… : ……..………….
4……………… : ……..………….
SAKSI – SAKSI :
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ……………………….. Ketua BPD ………………………..
2. ……………………….. Wakil Ketua BPD ………………………..
3. ……………………….. Sekretaris BPD ………………………..

Form II.n Berita acara rapat pleno terbuka penetapan calon Kepala Desa
Terpilih
BERITA ACARA
RAPAT PLENO TERBUKA PENETAPAN CALON KEPALA DESA
TERPILIH


Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno Penghitungan Suara pada

tanggal ………………. Bulan ……………… Tahun …… Nomor : 140/ /
415. /Panitia Pemilihan/20…. , setelah diadakan Perhitungan Suara
calon Kepala Desa, maka calon Kepala Desa …………………
Nomor Urut :……..
Foto : atas nama …………………………….
menjadi calon Kepala Desa terpilih dengan memperoleh …………. Suara.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana

mestinya sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Ketua, Sekretaris,
…………………………. …………………………….
ANGGOTA : 1……………… : ……..………….

2……………… : ……..………….
3……………… : ……..………….
4……………… : ……..………….
dst…….
Form II.o Berita Acara pemungutan Acara
BERITA ACARA
PEMUNGUTAN SUARA SELESAI
Hari ini : ……………Tanggal………………..Bulan…………..Tahun

........, bertempat di ……………………………………kami yang bertanda
1. Nama : ………………………………………….
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan
Lombok Barat Barat
2. Nama : ………………………………………….
Jabatan : Sekretaris Panitia Pemilihan
Lombok Barat Barat
3. Nama : ………………………………………….
Calon Kepala Desa
4. Nama : ………………………………………….
Calon Kepala Desa
5. Nama : ………………………………………….
Calon Kepala Desa
Menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya, bahwa :

1. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Desa Terong Tawah
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat telah berlangsung
dengan aman, tertib dan teratur serta tidak terdapat hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan peraturan dan perundangan yang ada;
2. Kami bersedia diambil tindakan sesuai dengan peraturan yang berlaku

dalam hal menyatakan keterangan yang tidak sesuai dengan
kenyataannya;
3. Berita Acara Pemungutan Suara ini kami tanda tangani setelah

mendengar jawaban para pemilih terhadap pertanyaan Panitia
Pemilihan Kepala Desa yang menyatakan bahwa pelaksanaan
pemilihan telah dinyatakan sah, dan telah berjalan secara langsung,
bebas, rahasia, jujur dan adil.
Terong Tawah, ……………….2018

Ketua, Sekretaris,
…………………………. ……………………………
CALON KEPALA DESA

1………………………………. : (…………………………….)
2………………………………. : (…………………………….)
3………………………………. : (…………………………….)
KARTU SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA LOMBOK BARAT
TAHUN 2018
1 2 3 4 5
FOTO FOTO FOTO FOTO FOTO

CALON KADES CALON KADES CALON KADES CALON KADES CALON KADES
Nama Nama Nama Nama Nama

CALON KADES CALON KADES CALON KADES CALON KADES CALON KADES
KECAMATAN LABUAPI
Terong Tawah , …………2018
Kepada
Nomor : 140/ /......../........ Yth.Bapak Bupati Lombok Barat.
Sifat : Penting C.q Camat Labupi
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Pengesahan calon di -
Kepala Desa terpilih. Labuapi
Berdasarkan Berita Acara Rapat Pleno Terbuka

Penetapan calon Kepala Desa terpilih tanggal .......Bulan......
Tahun....... Nomor : 140/ /415....../Panitia Pemillihan/........,
telah ditetapkan Calon Kepala Desa terpilih Desa Terong Tawah
Kecamatan Labuapi Kabupaten Lombok Barat, adalah :
Nama :...................................
Tempat, Tangal lahir :...................................
Alamat : Dusun............... Desa Terong Tawah
Kecamatan Labuapi Kab.Lombok Barat
maka kami usulkan dengan hormat calon Kepala Desa terpilih
sebagaimana tersebut diatas, untuk disahkan sebagai Kepala
Desa Terong Tawah dengan Keputusan Bupati tentang
Pengangkatan Kepala Desa.
Demikian disampaikan terima kasih.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ……………..

Ketua/Wakil Ketua/Sekretaris/
salah satu anggota
ttd
STEMPEL
BPD ..................................
(Ditulis Nama dengan huruf
Kapital tanpa gelar tanpa dalam
XX kurung dan tanpa garisbawah)
KECAMATAN LABUAPI
Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Lombok Barat
Lampiran : ......(.........) berkas. Melalui Camat Labuapi
Perihal : Usulan Pengesahan dan Pelantikan Di
Calon Kepala Desa Terpilih. LABUAPI
Menindaklanjuti Laporan Ketua Panitia Pemilihan Kepala

Desa ................... tanggal ............ Nomor : ..............,, dan Keputusan Panitia
Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah Nomor :.................... tentang
Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih, dengan hormat dilaporkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Pada Hari …….. Tanggal ……… telah dilaksanakan Pemilihan Kepala
Desa …………. bertempat di....……. Berjalan aman, tertib, lancar sehingga
terpilih calon Kepala Desa dengan perolehan suara masing-masing sebagai
berikut :
NOMOR
NAMA CALON KADES PEROLEHAN SUARA
URUT
1
2
3
4
5
Suara Tidak Sah
Jumlah Total Suara
2. Terhadap Calon Terpilih Kepala Desa atas nama Sdr. ………. No. Urut.
…….. Calon Nomor ………….. memperoleh suara sebanyak ………..
( dengan hormat kami usulkan untuk dapatnya ditetapkan dan
diangkat sebagai Kepala Desa Definitif .
3. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan
usulan ini, kami lampirkan berkas-berkas pelaksanan pemilihan
sebanyak 2 ( dua ) rangkap yakni :
a. asli dan foto copy Keputusan panitia pemilihan tentang Penetapan
Calon Kepala Desa Terpilih;
b. asli dan foto copy berkas Calon Kepala Desa Terpilih .
Demikian untuk menjadi maklum.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KETUA
Keterangan :
*) Jika calon yang memperoleh suara
terbanyak lebih dari 1 ( satu ) orang (Nama Jelas)

Dokumen Pilkades 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Pilkades 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH : Form I PERSIAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA

Form I.a Surat Pemberitahuan akan berakhirnya masa

CONTOH : FORM II PENCALONAN, PEMUNGUTAN SUARA DAN

Form II.a Pengumuman pendaftaran untuk menjadi bakal

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

Terong Tawah, ...................

Berdasarkan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014

Tembusan : (Nama Jelas)

2. Pengambilan sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah

Tanda tangan dan stempel

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KETUA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 8 ayat (1)

Ditetapkan di : Terong Tawah

tanda tangan dan stempel

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA

1 Ketua ............................. ....................

NB. Jumlah anggota menyesuaikan kebutuhan

tanda tangan dan stempel

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

Terong Tawah, ………….. 2018

Dalam rangka proses pelaksanan Pemilihan Kepala

KATA - KATA PENDAHULUAN PENGAMBILAN SUMPAH

SEBELUM SAYA MENGAMBIL SUMPAH SAYA INGIN BERTANYA :

1. APAKAH SAUDARA BERSEDIA DIAMBIL SUMPAH ?

2. MENURUT AGAMA APA ?

SELANJUTNYA SAYA PERLU MEMPERINGATKAN, BAHWA SUMPAH

SELANJUTNYA SUPAYA MENIRUKAN KATA-KATA SAYA...

DEMI ALLAH (TUHAN), SAYA BERSUMPAH/BERJANJI:

“BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA

“BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG AKAN

PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Desa ........................, ......

Nomor : ...../........./.............../ Kepada

Form I.i Berita Acara konsultasi penyusunan jadwal pelaksanaan

Nomor : 140/ / 415……/Panitia Pemilihan/20…

Pada hari ……………Tanggal………………..Bulan…………..Tahun Dua

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TERONG TAWAH

Form II.a Pengumuman Pendaftaran untuk menjadi bakal calon Kepala

Berdasarkan Keputusan BPD Desa Terong Tawah Kecamatan

a. Warga Negara Republik Indonesia ;

C. BERKAS ADMINISTRASI PERSAYARATAN

D. KETENTUAN LEGALISASI IJASAH/STTB

E. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

Terong Tawah, .... ........... 2018

Pada hari ini ........... Tanggal ... ........ 20...., bertempat di

Panitia Pemilihan Kepala Desa Terong Tawah

Pada Hari ……………Tanggal………………..Bulan…………..Tahun Dua

Terong Tawah., ……………20….

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TERONG TAWAH

ANGGOTA : 1……………… : ……..………….

Nomor : 140/ / 415……/Panitia Pemilihan/2018

Pada hari ……………Tanggal………………..Bulan…………..Tahun Dua

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk

Terong Tawah, …………………2018

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TERONG TAWAH

ANGGOTA : 1……………… : ……..………….

Nomor : 140/ / 415……/Panitia Pemilihan/20…

Pada hari ……………Tanggal………………..Bulan…………..Tahun Dua