Perbup Bartim Nomor 15 Tahun 2019 TTG Juknis Pemilihan Kades - Opt - Opt - 2

7. Peraturan Desa Nomor ......
Tahun 2OL9 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Desa ..... Tahun Anggaran 2019 (lembaran
Desa...... Tahun 2019 Nomor...)
Memperhatikan : 1. Surat Bupati Barito Timur Nomor 130/161/Pemum Tanggal 7
Agusfus 2019 perihal Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
dan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa Tahun 2OL9;
4. Berita Acara Hasil Rapat Badan Permusyawaratan Desa
tanggal tentang Pembentukan Panitia psmilihan Kepala Desa
dan Panitia Pengawas Petnilihan Kepala Desa
Kecamatan Tahun....;
MEMUTuSKAN:
Menetapkan :
KESATU Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini

sebagai Panitia Pemilihan l(.epaTa Desa dan Panit:.a Pengawas Pernilihan
Kepala Desa.......... Kecamatan..........Tahun......
KEDUA Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada diktum PERTAMA
mempunyai tugas dan fungsi sebagai beril<trt:.
1. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan
men gendalikan semua tahapan pelaksanaan pernilihan;
2. merencanakan, meng4iukan, melaksanakan dan memper"tanggun giawab-
kan biaya pemilihan Kepala Desa;
3. melakukan pendaftaran, melakukan pemutakhiran Data Pernilih dan
penetapan pernilih;
4. mensosialisasikan kepada masyarakat desa tentang pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa;
5. mengadakan penjarit:gaLl: dan penyaringan Bakal Calon Kepda Desa;
6. menetapkan Calon yang telah memenuhi syarat;
7. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
8. rnenetapkan tata cara pelaksanaan kampanye;
9. menetapkan jumtah surat suara, kotak suara dan TPS;
10. menyiapkan surat suara, menyiapkan kotak suara dan tempat
pemungutan suara serta perlengkapan lainnya;
1 1. melaksanakan pemungutan suara;
12. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan
hasil pemilihan;
13. menetapkan Calon Terpilih; dan
14. melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.
KBrIGA Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada diktum
PERTAMA mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut:
1. mengawasi proses penyelenggararem Pernililran Kepala Desa;
2. mengawasi pelaksanaan kampanye Calon dan/ atau pendukungnya;
3. mengawasi penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan mengambil
langkahlangkahyarrg diperlukan untuk kelancaran pelaksa^raan
Pemilihan Kepala Desa;
4. melaporkan hasil kegiatan pengawasannya kepada BPD;
5. memperingatkan Calon dan/atarr pendukungnya, yang melanggar tata
tertib Kampanye;
6. memberhentikan, menyita, melepas dan mengamankan alat-alat
l{anparrye Calon yang melanggar tata. tertib karapanye;
7. menerima laporan pelanggaran Pemilihan Kepala Desa;
8. memfasilitasi penyelesaian masalah yang terjadi dalam penyelenggaraan
Pernilihan Kepala Desa antara Panitia Pernilihas dengan Calon.
KEEMPAT Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum

KEDUA Panitia bertanggungjawab' dan wajib melaporkan pelaksanaan
tugasnya kepada BPD.
KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebanlcan
kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa..... Tahun Anggaran
dan dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daeratr Kabupaten Barito Timur
Tahun Anggaran...
-7 -
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan
diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.
D量 Ⅲapkan di:
pada tanggal :
BADAN PERMUSYAWARA■ 岨V DESA

KE「UA,
Tembusan :
1. Yth. Bupati Barito Timur (sebagai laporan).
2. Yth. Sekda Kab.Bartim
Up. Ikbag Pemerintahan Umum.
3. Yth. Carnat.....--...
4. Yth. Kepala Desa...
-8‐
Lampiran Surat Keputusan Badan P,11"usyawaratan Desa...¨ .… ・・・
.・
…
Nomor :..._…・・・
・・・
・・・
・・・
・…・
・・・…・
・・・
・
Tanggal :.… … … … … … … … … … …
Tentang :Pembentukan Panitia PemiIIhan Kepala Desa DOsa.… :.¨
Kecamatan ... Kabupaten Barito Timur Tahun
SUSUNAN PANITIA PEMILIHM DAN PANITlA PENGAWAS PE鵬 :Ц HAN KEPALA DESA
・
“・・
・・・"・・
・・ KECAMATAN.....・・
・・・
・・・KABUPATEN BAR:TO T:‖ UR TAHUN......
A.PANITIA PEMILiHAN KEPALA DESA

PEMBINA/PENANGGIING JAWAB:1. Kades側・Kades
2. Ketua BPD
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Merangkap Anggota
Anggota
1.… ………… (k00rdinator persiapan dan pendataan pemilih)
.。
2.… … … Kk00rdinator pettaringan dan penyamgan)

3..… ..… …… は00rdinator logistik dan pemungutan suTal
4...… ………・
・……
・・・……
・
Dst,
B.PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua :
Sekretaris :
Bendahara
Merangkap Anggota : ......
Anggota :
３
４１
２
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

KEWA,
-9-
Surat Undangan Rapat
Pembentukan Tim Pembina
Kecamatan.
PEMERINTAH KABLIPATEN BARIT0 11MUR

KECAMATAN...口。
・
・・・
・・・口
……・¨口
・・
・
・…Ⅲ
…・…
・…・…・… … ・…
・…・…
,・・…
・…・…20.… …
Kepada
Nomor Yth.
Lampiran
Pe」 hal : Undangan di‐
Tempat
Sehubungan dengan al€n dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di

Kecamatan. Tahun......., dengan ini kami mengundang kehadirur saudara pada:
Hari
Tanggal
Pukul Jaln...“ ...
Tempat
Acara Rapat Pembahasan dan Persetujuan Penetapan Tim PembinaPemilihan
Kepala Desa Di Kecamatan. ...Tahun........
Demikian undangan ini disampankan atas perhatian dan kehadirarmya diucapkan tedma
kasih.
Carnat
Tembusan, disampaikan Kepada Yth:

1. Bupati Barito Timur (sebagai laporan)
2. Kepala Bagian Pemerintahan Umum.
‐10-
Berita Acara Rapat
Pembentukan Tim Pembina
Kecamatan.
PEMERINTAH KABLIPAttN BARITO nMLR

KECAMATAN.¨ ロ
ロ・ .・
Jalan
BERITA ACARA
PEMBEN… TmttPEMBINA PEMLIEAN KEPALA DESA
D:KECAMATAN.¨ ““¨¨・・"・・・・・TAHUN.“ ・・・
...・ ...・
Nomor:
Pada hari ini ... . ... tanggal ..... bulan tahun dua ribu ... ... ...., kami
yang bertanda tangan di bawah ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa, Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor
4 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desq telah sama-
sama mengadakan rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan Kepala Desa di
Kecamatan. Tahun...
Adapun hasil rapat dimaksud memutuskan bahwa susunan anggota Tim Pembinan Pemilihan
Kepala Desa di Kecamatan. Tahun ... ... ....adalah sebagai berikut :
1. Ketua Camat.......
2. Sekretaris Sekcam.........
3. Bendahara Ifusuhag Keuangan Kecamatan... ...
4. Anggota
l. Unsur Komando Rayon Militer
2. Unsur Polisi Sektor
3.Unsur UPT di Kecamatan
4. Unsur DinaVlntansi di Kecamatan....
5. Pegawai Kantor Kecamatan........
6. dst
Demikian Berita Acara ini dibuat dangan s€sungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimanamestinya.
DAFTAR EADIR RAPAT

PEMBENTUKAN TIM PEMBINA PE― IIIAN KEPALA DESA
D:KECAMATAN.....・・・・・●●● ..TAHUN....."。・
￨●
・・
No. NAMA JABATAN TANDATANGAN

1. 1
2. 2.
3. 3
4. 4.
5. 5
6. 6.¨ ...… …………・
・・…・
フ. フ .......… …………・
・・・
Dst. 8.
-11-
Keputusan Gamat tentang
Penetapan Tim Pombina
Kecarnatan.
PENIERINTAH KABLIPATEN BARITO TINIUR

KECAMATAN8-口 ●¨■
・…・口
………ロ
ロ …H● ●
¨"口田
● D腱
Jalan
KEPUTUSAN CAMAT
Nomor :
l,ampiran:
Tentang:
PENETAPAN TIM PEMB:NA PEMiL:HAN KEPALA DESA
D:KECAMATAN..."""・・"""¨ KABUPATEN BARITO T:MUR TAHUN.""."
c4mAT............. r....,
'r, Menimbang : a. bahwa dalam rang!<a keberhasilan Petnilihanr Kepala Desa di
Kecamatan..........maka perlu dibentuk Tim Pembina Kecarnatan
dalam Pemilihan Kepala Desa ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
hurrf a, perlu penetapan Kepuhrsan Camat.........tentang
Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa
di Kecamatan ... Tahun......,;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tatrun 2OO2 tentang Pembentukan
Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan,Kabupaten Pulang Pisau,
Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten Lamandau, Kabupaten
Suka:rrara, Kabupaten Murung Raya, dan Kabupaten Barito Timur
di Provinsi Kalimantan Tengah (I-embaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO2 Nomor l8,Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor a18O);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2OL4 tentang Desa (I-embaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik lndonesia Nomor 5495) ;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tatrun 2Ol4 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor
244, Tam,bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9Tahun
2015 tentang Perrbahan Kedua Atas Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 23 Tahun 2OL4 tentang Pemerintahan Daerah
(kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 56791;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2Ol4 tentangPeraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun2ol4 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik IndonesiaTatrun 2Ol4 Nomor L23,
To."bahan kmbaran NegaraRepublik lndonesia Nomor 5539) ;
5。 Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor 4 Tahun 2Ol8
tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur
Nomor 4 Tahun 2Ol8 tentang Tata Cara Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa, (kmbaran Daerah Kabupaten Barito
Timur Tahun 2Afi Nomor Tambahan lembaran Daerah
Kabupaterr Barito Timur Nomor ............);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor Tahun
....tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Barito Timur Tahun Anggaran (Berita Daerah Kabupaten
Barito Timur Tahun .... Nomor.....);
‐12‐
Memperhatikan 1. Peraturan Bupati Barito Timur Nomor .... Tahun 2Ol7 tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihsl, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa di Ifubupaten Barito Timur (Berita
Daerah Kabupaten Barito Timur Tahun 2017 Nomor ......);
2. Peraturan Bupati Barito Timur Nomor Tahun tentang
Pedoma:r Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Barito Timur Tahun Anggaran (Berita Daerah
Kabupaten Barito Timur Tahun .... Nomor .....);
3. Surat Edaran Bupati Barito Timur Nomor .....Tanggal perihal
Pemilihan Kepala Desa Serentak se- Kabupaten Barito Timur Tahun
....'..;
4. Berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Tim Pembinan Pemilihan
Kepala Desa di Kecamatan Tahun .... ;
MEMUTuSKAN:
Menetapkan:
一
ｎｄ
KESATU Mengan」饉泣 nama_nama yang tercantum dalam lam「 an Keputusan
sebaga■ Tim Pembinan Pemilihan KcPa山 Desa
Kecamatan.¨ .....・・Tahun。 “¨....
KEDUA Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mempunyai
tugas sebagai berikut:
1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi rencana kerja dan anggaran
pemilihan Kepala Desa;
2. Melaksanakan bimbingan teknis pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
3. Menyetujui penetapan bakal calon Kepala Desa menjadi calon Kepala
Desa;
4. Meneliti dan mengevaluasi daftar pemilih tetap;
5. Pemantapan program kerja bakaf calon Kepala Desa;
6. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap seluruh tahapan
pemilihan Kepala Desa;
7. Mengawasi penyelenggaraan pemilihan Kepala Desa di wilayahnya;
8. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan hasil
pemilihan Kepala Desa; dan
9. Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala Desa kepada
Bupati.
KB「 IGA Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum

KEDUA Tim bertanggungjawab dan w4jib melaporkan pelaksanaan
tugasnya kepada Camat melalui Sekretaris Canat.
KEEMPAT Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan
kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Barito
Timur Tahun Anggaran......
KEuMA Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diadakan perubahan dan atau perbaikan sebagaimana mestinya
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya.
Ditetapkan di :
pada tanggal :
CAMAT.
Tembusan, disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Barito Timur di Tamiang l,ayang
2. Kabag Pemerintahan Umum di Tamiang L,ayang
3.Danramil
4.KapOlsck
5. Seluruh Panitia Pemilihan Kepala Desa Kecamatan......
‐13‐
Lampiran Surat Keputusan Calnat.… ………………
Nomor :.… …..…・・
・・¨ ・
・・・・
・・・・・
・・・
・・・
・・
Tanggal :.......・・・・・
・・・・ ¨
・・・・
・"¨ "・・・
・・
Tentang :Penetapan Tim Pembina Pemilihan Kepala Desa
di Kecamatan......… …
・・Kabupaten Barito Timur Tahun.....…
SUSINAN TBttPEMBINA KEPALA DESA

Di KECAMATAN....."・・
・ ●KABUPATEN BARITO T:‖
・● UR
TAHUN."...・・…
KETUA Camat...
SEKIRETARIS Sekretaris Kecamatan.
BENDAHARA Kasubag Keuangan Kecamatan......
ANGGOTA
1.Unsur Koramil
2. Unsur Polisi Sektor
3. Unsur UPT Kecamatan
4. DinasAnstansi Terkait Kecamatan... ....
5。 Pegawan KantorKecamatan.
6.Dst
CAMAT
-14‐
Keputusan Bupati tentang Tim
Monev Kabupaten
BUPAT:BAR:TO TIMUR
KEPUTUSAN BUPAT:BAR:TO T:MUR
Nomor :
Tentang:
PEMBENTUKAN TIM MON!TOR:NG DAN EVALUAS:PEMiL:HAN KEPALA

DESA DI WiLAYAH KABUPATEN BAR:TO TIMUR TAHUN.… ....
BUPATI BARITO TIMUR,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efelrtifitas dalam pelaksanaan

Monitoring dan Evaluasi Pernilihan Kepala Desa di Wilayah
Kabupaten Barito Timur Tahun.............dipandang perlu untuk
membentuk Tim Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa
di Wilayah Kabupaten Barito Timur Tahun .............. ;
b. bahwa untuk melaksanakan sebagaimala tersebut pada huruf a,
perlu ditetapkan Keputusan Bupati tentang Pembentukan Tim
Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di Wilayah
Kabupaten Barito Timur Tahun .........,....;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2OO2 tentang Pembentukan
Kabupaten Katingan, Kabupaten Seruyan,Kabupaten hrlang
Pisau, Kabupaten Gunung Mas, Kabupaten Lamandau, Kabupaten
Sukamara, Kabupaten Murung Raya, dan Kabupaten Barito Timur
di Provinsi Kalimantan Tengah (kmbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO2 Nomor l8,Tarnbahan I-embaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4180);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2OL4 tentang Desa (ftmbaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2OL4 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5a95) ;
Undang-Undang Nomor 23 Tatrun 2Ol4 tentang Pemerintahan
Daerah (Iembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2OL4 Nomor
244, Tambahan Lcmtraran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah dengan undang-undang Nomor
9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Republik lndonesia Nomor 23 Tahun 2OL4 tentang
Pemerintatran Daerah (Irmbaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 56791;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2OL4 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tatrun 2OL4 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) ;
-15-
5. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor 4 Tahun 2018
tentang Tata Cara Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian
Kepala Desa,(kmbaran Daerah Kabupaten Barito Timur Tahun
2015 Nomor ...., Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Barito
Timur Nomor .............);
6. Peraturan Bupati Barito Timur Nomor Tahun 2Ol7 tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa di Kabupaten Barito Timur (Berita
Daerah Kabupaten Barito Timur Tahun 2Ol7 Nomor....);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor Tahun
..tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Perubahan
Tahun Anggaran..... (Lembaran Daerah Kabupaten Barito Timur
Tahun ..... Nomo. ....);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
KESATU Membentuk Tirn Monitoring dan Evaluasi Pemilihan Kepala Desa di
Wilayah Kabupaten Barito Timur Tahun dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalarn Lampiran Keputusan ini.
KEDUA Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU mempunyai tugas
sebagai berikut :
1. Merencanakan, mengkoordinasikan dan menyelenggarakan
ヘ
tahapan pelaksanaan pemilih6l Kepala Desa di tingkat
kabupaten;
2. Melakukan bimbingan tekrris pelaksanaan prsrnilihan Kepala Desa
di tingkat kabupaten;
3. Memfasilitasi pembekalan dan uji pengetahuan bagr bakal calon
Kepala Desa;
4. Melakukan monitoring terhadap seluruh tatrapan pemilihan
Kepala Desa;
5. Melakukan tes tambahan bag bakal calon Kepala Desa yang lebih
dari 5 (lima) orang;
6. Memfasilitasi penyelesaian permasalahan dan perselisihan hasil
pemilihan Kepala Desa apabila tidak dapat diselesaikan oleh Tim
Pembina;
7. Melaksanakan tugas dan wewenang lain yang ditetapkan dengan
Keputusan Bupati; dan
8. Melaporkan penyelenggaraan kegiatan pemilihan Kepala Desa
kepada Bupati.
― KD「 IGA Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana rlimaksud pada
diktum KEDUA Tim bertanggungiawab dan wajibmelaporkan
pelaksanaan tugasnya kepada Bupati melalui Sekretaris Daerah.
KEEMPAT Segala biaya yang ditimbulkan sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan kepada DPA Badan Pemberdayaan
Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kabupaten Barito Timur Tahun
Anggaran 2Al7;
KELIMA Keputusan Bupati ini mulai berlaku sejalc tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Tarniemg l,ayang

padatanggal
BUPATI BARITO ?IMUR,
(HAMA)
Tembusan,disampaikan Kepada Yth:
1.Gubemur Kalimarltan Tengah di Palan」 b Rva;
2.Ketua DPRD Kabupaten Banto Timur;
3.Inspektur lnspektorat Kabupaten Banto Timur;
4.Kepala DPPKI)Kabupaten Banto TIIInur;
5.Camat se― Kabupaten Banto Tllnur.
-16-
HttШ Ⅵ 議 N
… BUPAI BARITO T―
WOMOR TAHW。 “
."
TENTNG PENWAPm TH HoNITORING
薗 WALUASI P― ― mP― DESA DI
WLAYAH― UPATW― TO T― T-0。・"
SUSmAN TH MONITORING DAI EVALUAISI BMI― DESA

DI WILAYAH― UPATEW― TO TI― T― …・"。・
1. Pengarah 1. Bupati Barito Timur

2. Wakil Bupati Barito Timur
2. Penanggung jawab Sekretaris Daerah Kabupaten Barito Timur
3. Ketua Kepala Asisten Pemerintahan Umum Sekretariat
Daerah Kabupaten Barito Timur
4. Walol Ketua Kepala BPMPD Kabupaten Barito Timur
5. Sekretaris Kepala Bagran Pemerintahan Umum Sekretariat
Daerah Kabupaten Barito Timur
6. Anggota 1. Unsur DPRD Kabupaten Barito Timur
2. Unsur lnspektorat Kabupaten Barito Timur
3. Unsur BAPPEDA Kabupaten Barito Timur
4. Unsur SKPD menangani Pemerintahan Desa
Kabupaten Barito Timur
5. Unsur DPPKD Kabupaten Barito Timur
6. Unsur Bagian Pemerintahan Umum Setda
Barito Timur
7. Unsur Bagian Hukum dan Perundang-
undangan Setda Barito Timur
8. Unsur Polres Barito Timur
9. Unsur Kodim 1012 Perwira Penghubung
Barito Timur
10. Unsur Kejaksaan Negeri
11. Unsur Pengadilan Negeri
L2. Unsur Sat Pol PP
13. Unsur Kesbang Polinmas
L4. Unsur Komisi Pemilihan Umum
15. Unsur Akademisi
16. Unsur Komisi Transparansi dan Partisipasi
17. Dst
BUPATIBRTO T― ,
{NAMA)
-1フー
Surat Undangan RaPat
Persiapan Pemilihan KePala
Desa tingkat KabuPaten.
PEMERINTAII KABLIPAl・ EN BARITO TIMLR

SEKRETARIAT DAERAH
ぶル″.ρ52の 2θ 9ノ 557 κο
力勉″И。【 αθPο s 736ff
TAMIANG LAYANG
Tamiang [ayan&..... .2A.....
Kepada
Nomor Yttr.
Lagnpiran 1 (satu) lembar
Perihal Undangan di-
Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di wilayah

Kabupaten Barito Timur Tahun......dengan ini kami mengundang kehadiran saudara
pada:
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
Acara Rapat Persiapan Pemilihan Kepala Desa Di Wilayah Kabupaten Barito
Timur Tahun.… ..…
Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

terima kasih.
UR
an.BLIPATI BARITO TIⅣ 〔
Sekretaris Daerah,
NIP
Tembusan:
-. Yth. Bupati Bmito Timrr (sebagai laporm)-
-18-
Surat Camat kepada Kepala
Desa tentang LPPD
PEMERINTAH KABLIPAⅡ〕N BARITO呻

KECAMATAN...ロロ・口
・
・…・・“
・・・
・・・
・・…"“ "0・ロ
ロ
・
Jalan.… …・…
・…・…・…・…・……・…・…・…・…・…
・・…・…・……・・……・…
.20.....
Kepada
Nomor Ytho Sdr.Kepala Desa
Lampiran
Perihal Rapat Khusus LPPD di‐
Kepala Desa
Tempat
Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala

Desa.. .Kecamatan dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten
Barito Timur Nomor 4 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa, bahwa Kepala Desa wajib menyampaikan Laporan
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa (LPPD) pada akhir masa jabatan kepada Bupati melalui
Camat dalam jungku waktu 5 (lima) bulan sebelum berakhirnya masa jabatanny4 dengan ini
kami mengundang kehadiran saudara pada:
Hari
Tanggal
Pukul Jarn
Tempat
Acara Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan
Desa (LPPD) Akhir Masa Jabatan Kepala Desa
Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima
kasih.
Callnat.
′
rembusan,disampalkan Kepada Yth:
1.Bupati Barito Timur(Sebagai laporan)
2.Kabag Pemerintahan Umum di Tamiang Layang.
3.Yth.BPD.… ….
-19-
Materi LPPD Kepala Desa
MATERI LAPORAN
PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA (LPPD) AKHIR MASA
JABATAN KEPALA DESA
1. Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir Masa Jabatan

Kepala Desa Paling Sedikit Memuat:
A. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

B. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu
untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan;
C. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan
D. Hal yang dianggap perlu perbaikan
2. Sistematika Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir

Masa Jabatan Kepala Desa, Meliputi :
A. Pendahuluan,
B. Gambaran umum kondisi Desa,
C. Rencana Pembangunan Jangka Menengah DeSa (RPJM Desa)
D. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelunrnya;
E. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu
untuk 5 (lima) bulan sisa masa jabatan;
F. Hasil yang dicapai dan yang belum dicapai; dan
G. Hal yang dianggap perlu perbaikan
H. Permasalahan dan upaya mengatasinya
I. Penutup, dan
J. Lampiran
-20-
Berita Acara Rapat Khusus
LPPD d:Kecarnatan.
PEMERINTAH KAB■ lPATEN BARITO TIMLR

KECAMATAN.… ……。
・¨¨口
・
・・・
・・口
・ロロ
ロ・・……口
・ロ '・
Jalan
BERITA ACARA
RAPAT KHUSUSPENYAMPAIAN LAPORAN PENYELENGGARAAN PEMEWAHAN
DESA cLPPD)AKHIR MASA JABATAN KEPALA DESA
Di KECAMATAN.¨ ・
・
...・・・
・・・
・・・
・・¨
・・・TAHUN.....・・
・・・
Nomor:
ini ......
Pada hari tanegal bulan ....... tahun dua ribu .........., kami yang
bertanda tangan di bawatr ini, dengan mengingat Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang DesB,
Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desq dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor 4 Tahun
20lE tentang Tata Cara Pemiliharu Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa, telah sama-sama
mengadakan Rapat Khusus Penyampaian Laporan Penyelenggaraan Pemerinahan Desa (LPPD) Akhir
Masa Jabatan Kepala Desa di Kecamaran. Tatnm.. . ... . . .
Adapun hasil Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa meliputi :
l. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

2. Rencana penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka waktu untuk 5 (lima) bulan sisa masa
jabatan;
3. Hasil yang dicapai dan yangbelum dicapai; dan
4. Hal yang dianggap perlu perbaikan
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
No. NAMA JABATAN TANDATANGAN

1. 1
2. 2
3. 3
4. 4.
5. 5
6. 6
7. 7
Dst. 8
-21‐
Surat Camat kepada Bupati
tentang Hasil Evaluasi LPPD
PEMERINTAH KABWA‐ N BARITO TIMLIR

KECAMATAN口 ¨ ..ロ
Jalan
;,.....................20.....
Kepada
Nomor Yth. Bupati Barito Timur

Lampiran Up. Kabag Pemerintahan Umum
Perihal ,upor* Hasil Evaluasi di-
LPPD Kepala Desa
Tamiang Layang
Disampaikan dengan hormat, hasil evaluasi Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan

Desa (LPPD1 Akhir Masa Jabatan Kepala Desa di Kecamatan. .Tahun.......... yang
terdiri dari :
l. Kepala Desa...
2. Kepala Desa...
3. dst
Adapun hasil evaluasi tersebu! kami sampaikan sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan atas perkenan dan arahannya diucapkan terima kasih.
Camat......... ! r..r.,
Tembusan:
l. Yth. Kepala BPMPD Kab.Barito Timur.
2. Yth.BPD......
-22‐
Surat Undangan Rapat Penyusunan
Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya,
dan Petugae Pendataan Pamilih
Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIEAN KEPALA DESA

DESA
Ｅ﹂
Ｋ
Ｃ ¨
AMATAN
ａ
20.....
Kepada
Nomor Ytho Sdr。

Lampiran ( Anggota Panitia Pilkades )
Perihal : Undallgan di-
Tempat
Sebagaimana telah kita ketahui bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa

...........Kecamatan. ....Tahun......... telah ditetapkan berdasarkan Keputusan Badan
Permusyawaratan Desa ... Nomor ..., dan berdasarkan
Peraturan Daerah
Kabupaten Barito Timur Nomor 4 Tahun 2018 tentang Tata Cara Pemilihan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa, bahwa salah satu tugas dan fungsi Panitia Pemilihan adalah
menyusun rencana kerja panitia pemilihan, rencana biaya pemilihan dan penentuan petugas
Pendataan pemilih, dengan ini kami mengundang kehadiran saudara pada :
Hari
Tanggal
Pukul
Tempat
Acara Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan, Rencana Biaya dan Penetapan
Petugas Pendataan Pemilih Kepala Desa ..... Kecamatan ......
Tahun.......
Demikian undangan ini kami sampaikan untuk mendapat perhatian dan hadir pada
waktunya
PAIT{ITIA PEMILIIIAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
Tembusan:
l. Yth. Camat
2. Yth. Kepala Desa ...
(Point I dan 2 dimohon kehadirannya)
-23 -
Berita Acara Rapat Penyusunan
Jadwal Kegiatan dan Rencana
Biaya Pemilihan Kepala Dasa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA..口 ……・
口…………00¨ ¨
・・・
・・・口
・・
・・・
・・
KECAMATAN
Jalan
BEWAACARA
RAPAT PANIL PEMILIIIAN KEPALA DESA."¨ “ ・・" .・
PENETAPAN JADWtt ANGGARAN DAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH

PADA PEMiLiHAN KEPALA DESA."...KECAMATAN.....● TAHUN......
Nomor:
Pada hari ini ... .... tanggal ... bulan .... tahun .... Kami yang
bertanda tangan di bawah ini Panitia Pemilihan Ketrala Desa .......Kecamatan.....yang diangkat dengan
surat Keputusarr Badan Permusyawaratan Desa ....... Nomor telah mengadakan rapat
penyusunan jadwal, nencana biaya anggaran, dan penetapan petugas Pendataan Pemilih dalam Pemilihan
Kepala Desa. ....... Kecamatan .. ... Kabupaten Barito TimurTahun .....
Dengan mengacu pada dan berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor 4 Tahun
20l8tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Barito Timur Nomor 4 Tahun 2018 tentang Tata
Cara Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desq Peraturan Bupati Barito Timur Nomor ....
Tahun 20I7 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala
Desa di Kabupaten Barito Timur, dan Surat Edaran Bupati Barito Timur Nomor .....tangga1......20...
perihal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa di Wilayah Kabupaten Barito Timur Tahun 20.... Setelah
dimusyawarahkan serta memperhatikan saran dan pendapat rnasing-masing anggot4 Panitia Pemilihan
Kepala Desa . ... .... bers.pakat untuk menyetujui hal-hal sebagai berikut :
l. Rencana Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa ... (Lampiran I)

2. Rencana Biaya Pemilihan Kepala Desa ... (Lampiran tr)
3. Penetapan Petugas Pendataan Pemilih Pemilihan Kepala Desa....... (l,ampiran tII)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PAN!T:A PEMIL:HAN KEPALA DESA

1. ヽ
2. Sekretaris(… … 二…… … … … 。
)
ヽ
3. Bendahara(… .¨・
・・・
・・・
・・・…
・…・
・・・
・・・) “ ヽ
4. Anggota(.… ……・.… …‥……………・

・・・) r
5. ヽ
6. Anggota(.… ...… ・…
・
.・・・………………) f ヽ
7. ・)
Anggota(..… … … … … … … …・ r ヽ
8. ヽ
9. ヽ
‐24‐
Rencana Keria Panita Pemilihan
Kepala Desa.
Lampiran I Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa .
RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

KECAMATAN...… ……
・・ KABUPATEN BARITO￢円MUR TAHUN
Ilo. TAHAPAN DAN KECIATAN HARIDAN TANGGAL KET.

■■
TAHAPAN PERSIAPAN
1 Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Rencana Biaya, dan Petugas
Pendataran Pemilih Pemilihan Kepala
Desa.
A. Penentuan Jadwal Kegiatan
B. Perumusan Anggaran Biaya
C. Penentuan Petugas Pendataan
Pemilih.
2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya
Pemilihan Kepala Desa oleh Panitia
Pemilihan kepada Bupati melalui
Camat dan Kepala Desa.
A. Usulan Penelitian dan Evaluasi
Rencana Anggaran dan Jadwal
Pemilihan Kepala Desa kepada
Kepala Desa Camat.
B. Pengajuan Biaya Pemilihan
Kepala Desa dari Kepala Desa
kepada Buoati Melalui Camat.
C. Rekomendasi Camat Kepada
Bupati tentang Usulan Biaya
Pencairan Biaya Pemilihan Kepala
dari Kas Daerah ke Kas Desa .
4. Transper Biaya Pemilihan Kepala dari
Kas Desa ke Rekening Panitia
Pemilihan Kepala.
Pendataan Calon Perrlilih
A. Penyediaan Daftar Pemilih Yang
Digunakan Pada S'aat Pelaksanaan
Pemilihan Umum Terakhir di Desa.
B.Pemutkahiran Data Pemilih.
C. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Sementara.
D. Penyusunan dan Pengumuman
Daftar Pemilih Tambahan.
E. Penyusunan Daftar Pemilih Tetap.
a. Permohonan kepada Ketua Tim
Pembina Kscarnatan tentang
Usulan Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap.
b. Hasil Penelitian dan Evaluasi
Daftar Pemilih Tetap DariTim
Pembina Kecamatan.
II PENCALONAN
1 Pengumuman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa.
-25-
2. Pendaftaran Tahapan Ke 1 Bakal CalonKepala
Desa
A.Pendanaran.
B. Penutupan.
Pembekalan dan Uji Pengetahuan BagiBakal
Calon Kepala Desa oleh Kabupaten.
Pendaftaran Tahap Ke 2 Bakal Calon Kepala
Desa.
4. A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
Penelitian Kelengkapan dan
Klarifi kasiPersyaratan Administrasi
A. Penelitian Kelengkapan Persyaratan
Administrasi
B. Klarifi kasi Persyaratan Administrasi
Kepada lnstansi Yang Berwenang.
C. Pegumuman Hasil Penelitian dan
K larifi kasi Kepada Masyarakat.
6. Rapat Penetapan dan PengumumanCalon Kepala
Desa.
7. Rapat Penetapan Daftar Pemilih Tetap
A. Penetapan Daftar Pemilih Tetap.
B. Rekapitulasi Jumlah Daftar Pemilih Tetap.
C. Pengumuman Daftar Pemilih Tetap Ke
Masyarakat.
D. Salinan Daftar Pemilih Tetap UntukT PS.
Kampanye Calon Kepala Desa.
A. Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kampanye Calon Keoala Desa.
B. Pelaksanaan Kampanye.
9. Masa Tenang.
TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA
l Rapat Teknis Persiapan.
2. Pelaksanaan Pemungutan danPenghitungan
Suara-
Penetapan Calon Kepala Desa Yang
Memperoleh Suara Terbanyak.
IV TAHAPAN PENETAPAN
1 Laporan Panitia Pemilihan KepadaBPD.
2. Laporan BPD Kepada Bupati.
Penyelesaian Perselisihan HasilPemilihan
Keoala Desa (iika ada).
',,h 4. Pengesahan, Pengangkatan DanPelantikan
Keoala Desa Teroilih.
Pembubaran Panitia Pemilihan KepalaDesa
PAI{ITIA PEMIIJHAN KEPAI.A DE$A
Ketua, Sekretaris,
-26-
Rencana Anggaran Dan Biaya
Lampiran II Berita Acara rapat perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa .
¨
RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMiLIHAN KEPALA DESA
¨
・ KABUPATEN BARITO TlMUR TAHUN
KECAMATAN.....・・・
鶴
NO. URAIAN VOLUME SATUAN JUIⅧ LAH
HARCA
イ1ゝ r2ヽ r3ヽ r`、 =rtr、、
BELANJA PEGAWAI
Pemilihan Kepala Desa

C. Honorarium Narasumber
2. BARANG DAN JASA
A. Belania Alat Tulis Kantor
a.HVS
b.PulDen Gell
c.Spidol
d.Tinta
e.Baham Matcrial
lD‖
B.Bclania Cetak
a. Penegenal Panitia,
Linmas dan Saksi
b. Dokumentasi
c. Laooran Kec.iatan
d.Dll
C. Belanja Penggandaan/
Fotocoov
D.Belania Sewa Alat‐ Alat
a. Tenda
b. Soud Sistem
c. Kursi
d.Mcia
e.Dll
E.Bciania Makan dan Minum
a. Rapat Perdana Panitia
ヘ
b.Pctugas
PendaflaranTahapan I
Bakal Calon
c. Petugas Pendaftaran
Tahapan Il BakalCalon
d.Penelitian dan Kal」 flkasi
e. Rapat penetapan Calon

Kepala Desa dan DPT
f Rapal Persiapan
Kamnanve
g. Rapat Persiapan
Pemungtan dan
Penshitunsan Sura
h. Rapal Pemungutan dan
Penohitrrnsan cuarn
i. Rapat Penetapan Calon
j.
Rapat Penyelesaian
Perselisihan
-27-
k,Pelantikan Kepala Desa
Terp‖ ih
l. Rapat Pembubaran
Panitia Pemilihan Kepala
Desa.
m. Bintek
n.Dll
JUMLAH
20..
PANrrIA PEMLEAN KEPALA DESA

Ketua, Sekretans,
｀
ヽ
`´
‐28‐
Petugas Pendataan Pemilih
Lampiran III Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa ..
SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PE‖ :LiH PEM:LiHAN KEPALA DESA.".."・・

KECAMATAN...“ "¨・・・・"・ KABUPATEN BAR:TO TIMUR TAHUN."..
.・
2.
3.
4.
Dst.
・¨
… ・
・・・¨
・………… ・
・…・
・ ……
・・…¨
・‥。
,・… ・…
・… ・…
・・…20..
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.“ ".“・・"""・ ″""・
Ketua, Schretaris,
-29‐
Surat Tugas untuk Petugas
Pendataan Hak Pilih

DESA.… ...・・口口口
・・・・…
・・ロ
ロ
・・口
・……
・・・
・…・
・
KECAMATAN
Jalan
SURAT TUGAS
Nomor:.
Berdasarkan Peraturan Bupati Barito Timur Nomor.... Tahun 20...tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa di Kabupaten Barito Timur, dengan ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa.............Kecamatan Tahun......, menugaskan kepada nama-nama tersebut di
bawah ini untuk melaksanakan Pendataan Pemilih (Pemutakhiran Data Pemilu Terakhir di Desa Pen5rusunan
Daftar Pemilih Sementara, Pendauan Pemilih Tambahan, dan Penyusunan Daftar Pemilih Tetap) yang
dilaksanakan mulai dari tanggal..... sampai dengan tanggal ........20...
2.
3.
4.
Dst.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan dan dilaksanakan dengan penuh tanggungiawab.
20..
PAI\ITIA PEMII.IIIAN KEPALA DES'I
Ketua, Sel<retaris,
-30-
Forrnu:ir Da■ ar Pemilih
Semenね ra(DPS).

DESA
KECAMATAN
Jalan
DAFTAR PEM:L:H SEMENTARA(DPS)

PEMiLiHAN KEPALA DESA..."..
呻
・TAHUN.“ "..
KECAMATAN...".・・
／
︲
ｔ
ｇ
Ｎ
軸
。ｍ
Nomor Jenis Jenis

Alamat Status Perkawinan
KTP/Surat Nama Kelamin Cacat
Tempat Ket.
Keterangan Lengkap Janda/ Tdk yang
Tinggal Kawin L P
Domisili Duda Kawin f)isandano
￨,I ロ
2.
3.
4.
5。
6.
7.
8.
9.
10.
dst.
Jumlah Halaman ini : ................... Orang
Jumlah Halaman sebelumnya: ......... Orang
Jumlah s/d Halaman ini : ... ... ... ... ....Orang
Catatan:Data DPS Ada:ah Hasi:pemutakhiran

Data Pemi:u(PilpresrPi:egrPilgubrPi:bup)
Terakhir di Desa.
・
・・・…・…・…・…・…・……・¨ …・…・………・
,・・・・………・……・20..
・
PANITIA PEMLIBAN KEPALA DESA

Ketua RT/RW.… , Petugas Pendataan Pemilih,
‐31-
Formulir Rekalitulasi Daftar
Pemilih Sementara (DPS).

DESAロロ
ロロロ
"・ロ
ロロ・
…H・・…・・“
・
・……
・・・¨"
・
KECAMATAN...… ・
.・・・¨…………
・・・
・・……・
・…………・・………… ・・¨・
Jalan.… .… ・
・
.・・・…。
¨・・
・・・¨
・… ・¨・
・・・
・・・¨¨・・¨
・・
・・・
・・・
・・・
・・・
・・・
・・・
・・・・
・・・。
・
・
REKAF:TULASi
DAFTAR PEM:LiH SEMENTARA{DPS)
PEMIL:HAN KEPALA DESA."""
KECAMATAN.".."・・TAHUN."“ ..
Jumlah Jumlah
Ｎ
。枷
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
ｍ
Julnlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Kelamin Jenis Cacat Kct.
ｄ
Ｄ
DPS
ｕ
ａ
yang
Tdk
Kawm Kawin
L P Disandang
2
dst
2.
2
dst
3. dst.
JUMLAH
20..
PAN口肛A PEMILIHAN KEPALA DESA
Ketua RT/RW.… ., Petugas Pendataan Pemilih,
‐32‐
Fon■ ulir Daiar Penti:ih
Tambahan(DPTb).

DESA口 .口自 ● ● ● 口 ,日 ● ● 口口田 ● 口 ■ ● ●
".・・・・・・・・
KECAMATAN...…
“ … …
・
…………・・
・・・¨…………………………………・
・・・
・…
Jalan
DAFTAR PEM!L:H SEMENTARA(DPS)

PEMiL:HAN KEPALA DESA...""
KECAMATAN."“ ・TAHUN.“ “ ..・ ..
輌
¨呻
ｄ
ｋ
Ｎ
Ｔ
動
。伽
Nomor Tempat Jenls Jenis

Status Perkawinan
鰤
ｄ
Ｄ
Nama
ｕ
ａ
KTP/Surat Kelalnin Cacat
/tgl Ket.
Ketcrangan Lengkap yang
Domisili Lahir Kawin L P
Disandans
Ⅲ11■
2.
3.
4.
5.
6。
7.
8.
9.
10.
dst.
Jumlah Halaman ini : ................... Orang
Jumlah s/d Halaman ini : ................Orang
Catatan : Data Pemilih Tambahan adalah Data Pemilih

Baru Yang Belum Terdaftar di DPS
20..
PANrFIA PEMLIEAN KEPALA DESA

‐33-
Fonnulir Rekatttulasi Daiar
pemi:ih Tambahan(DPTb}.
PANITIA PEMILIHAN KEPttA DESA

DESA.....… Bロロ
・…・ロ
・ロ
・ロロ
…・口
・ロロ・
・・…
・“ 0・
KECAMATAN...… …・……¨・
・・¨…………………………‥……………… ・
Jalan...… .・・
・・・
・・・
・・・¨
・・
・・・
・・・・¨
・・・¨・
・・・・
・・・
・・・
・・・
・・¨¨
・・・
・・・
・・¨
・・・
・・・
・・・・… ,
REKAP:TULAS:
DAFTAR PEM:LIH TAMBAHAN
PEM:LiHAN KEPALA DESA.… …..
KECAMATAN."...・ "TAHUN.¨ "..
Jumlah Jumlah
Ｎ
。晩
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan Berdasarkan
Jumlah Status Perkawinan
RW RT Jenis Keldnin Jenis Cacat Kct.
DPS yang
Janda/ Tdk
Kawin L P Disandang
Duda Kawin
日
2
Dst
2.
2
Dst
3. dst.
JUMLAH
20..
PANrrIA PEPIILIEAN KEPALA DESA

Ketua RT/RW.… 。 ,
Petugas Pendataan Pemilih,
-34-
Forrnu:ir Dain『 Pernilih Tetap
{DPT}.

DESA.… ロロロ 00・口
・
¨ H・口口口口
・・・ … …・・・ …・・・
KECAMATAN.… …… ……・
・…………………………………………………
.・
・
“
Jalan
DAFTAR PEM:L:H SEMENTARA(DPS)

PEMILiHAN KEPALA DESA._..“
KECAMATAN.""..・・TAHUN.“ “ ..
ｉ
Ｊ
ｅ
ｎ
ｓ
赫
鰤
呻
Ｎ
呻
。ｈ
徹
ｍ
Nomor Jenis
Tempat Status Perkawinan
ｎ
鰤
ｍ
KTP/Surat Nama Cacat
Keterangan
I tgl Kct.
Lengkap yang
Domisili I-,ahir Kawh L P
Disandane
L:''1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dst.
Jumlah Halaman ini : ......... ... ....... Orang

令
Jumlah Vd Halaman ini : ................Orang
Catatan:DPT Adalah Hasi:Dari Pemutakhiran DPS

Dan Ditambahan Data perni‖ h Baru
20..
PANITIA PEMLIHAN KEPALA DESA

-35-
Formulir Rekatttuiasi Da■ ar
pemilih Teね p(DPT).
PANITIA PEMILⅡ 丑颯N KEPALA DESA

DESA 3● ●……● 00・ ● 0・口■ ロ
E●ロ
・・・“……… ・・・
・・ロ
KECAMATAN.… ..… …・・¨……・・・・・・・・・`¨ “・・……●●●∴
・・…:...¨ ¨
Jalan.… …..・・
・・・
・・・
・・・¨¨
・・・…
・・・
・・・
・・・
・・・
・・・
・・・
・・・
・・¨
・・・
・・・・¨
・・・
・・・
・・・¨
・・
・・・
・
REKAP:TULAS:
DAFTAR PEMILIH TETAP(DPT)
PEMILiHAN KEPALA DESAn“ .."
・TAHUN.“ ""
KECAMATAN."...・・
Jumlah Jumlah
Ｎ
。ｈ
Jumlah Berdasarkan
Berdasarkan
ｍ
Berdasarkan
Jumlah Status Perkawinan
RW RT ienis Kelamin Kct.
ｄ
Ｄ
Jenis Cacat
ａ
DPS
ｕ
yang
Tdk
Kawin L P Disandang
Kawin
l
2
Dst
2.
2
Dst
3. dst.
JUMLAH
∩
20..
PANITIA PEMILコ出たN KEPALA DESA
Ketua RT/RW.… ,
Petugas Pendataan Pemilih,
-36‐
Surat dari Panitia Usulan Penelitian
dan Evaluasi Rencana Jadwal
Kegiatan dan tsiaya Pemilihan Kepala
Desa ke Gamat dan Kepala Desa.

DESA.口 .… ¨
・・・口
・・
・・¨"・・
・ロロ
・
・・・
・""・・
0・
KECMTAN.… ..… ・……………¨……………………・

……………………・
Jalan
……・…・…・…・― ・…・…・…・…20.… …
・……… …・…・… ,・
Kep血
Nomor Yth. Bapak Camat.
Lampiran I (satu) berkas
Perihal Usulan Penelitian dan Evaluasi di-
Rencana Kerja dan Biaya Anggaran
Pemilihan Kepala Desa.....'Iahun..... Tempat
Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan

Tahun yang dilaksanakan pada tanggal ...., dengan ini kami mengajukan
usulan penelitian dan evaluasi rencana kerja dan anggaran biaya Pemilihan Kepala Desa data
sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan, alas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
PANITIA PEMILIIIAN KEPALA DttSA
Ketua, Sekretans,
/͡ 、
Tembusan:
L Yth. Ketua BPD ... .. .. (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala Desa..
-37 -
Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa....
Nomor :
Tanggal ;
PenhJ : Usulan Pend■ ian dan EvJunsi Rencana Keja dan Biaya Anggaran Pemilihan Kepda
Dcsa.....… …
・・…
・・・Tahun.… ..
RENCANA KERJA PAN副 ⅡA PEMILEEAN KEPALA DESA。 ....“ “・・・●“"● ●“

・
KECAMATAN....."・・
・・ KABUPATEN BAR:TO T:MUR TAHUN.....● ●
●●●
‐
￨: ,￨
‐ ￨￨￨ 1 1
I TAHAPAN PERSIAPAN
1 Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Desa.
Pemilih.
つ乙
Pengajuan Rencana Jadwal danBiaya

Keoala Desa Camat.
Kepala Desa dari Kepala Desa
kepada Bupati Melalui Camat.
Pemilihan Keoala.
― Pendataan Calon Penlilih
l
A.Penyediaan Da■ ar Pemilih Yang

Digunakan Pada Saat Pelabllaan
B.Pemutkahiran Data Pemilih.
Daftar Pemilih Tamhahan.
Pembina Kecamatan tentang
Daftar Pemilih Tetap Dari Tim
Pembina Kecamatan.
‐38-
Pembina Kecamatan.
PENCALONAN
Kepala Desa.
2. Pendaftaran Tahapan Ke I Bakal Calon
Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. PenutuDan.
Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi
BakalCalon Kepala Desa oleh Kabupaten.
Desa.
4. A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
Penelitian Kelengkapan dan Klarifikasi
Persyaratan Administrasi
Administrasi
Kepada Instansi Yang Berwenang.
Klarifi kasi Kepada Masyarakat.
6. Rapat Penetapan dan Pengumuman
Calon Kepala Desa.
B. Rekapitulasi Jumlah Daftar Pemilih Tetap.
Masvarakat.
8. Kampanye Calon Kepala Desa
Kamoanye Calon Kepala Desa.
9. Masa Tenang.
1 Rapat Teknis Persiapan.
2. Pelaksanaan Pemungutan dan
Penehitunean Suara.
Memperoleh Ssuara Terbanyak.
口V TAHAPAN PENETAPAN
1 Laporan Panitia Pemilihan Kepada BPD
2. Laporan BPD Kepada Bupati.

Penyelesaian Perselisihan Hasil
Pemilihan Kepala Desa (iika ada).
4. Pengesahan, Pengangkatan Dan
Pelantikan Kepala Desa Terpilih.
Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala
Desa.
PANITIA PEMILIIIAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
‐39-
RENCANA ANGGARAN DAN B:AYA PEM:LiHAN KEPALA DESA
KECAMATAN.¨ ・ KABUPATEN
・
...・ BARIT0 1円 MUR TAHUN
ⅡARGA JUMLAH
No. URAIAN VOLIIME SATUAN
SAWAN ⅡARCA
・:‐
￨い
■￨111111
BELANJA PECAWAI
A. Honorarium Panitia
a.Ketua(1 0rgx l Keg)
b.Sekretaris(1 0rgx l Keg)
c. Bendahara (1 Ors x 1 Kes)
d.Anメ毬ota(6 0rAx l Keg)
B. Honorarium Panitia Dalam
Pelaksanaan Pemungutan Suara
a. Ketua Sbg Anggota Ke I (l Org x I
Kec)
b.Sekretaris Sbg Anggota Ke 2(1 0rg Xl
Ken
c.Bendahan Sbg Anggota Ke 3(1 0rg X l
Keo
d.Anggota Sbg Anggota Ke 4-9(6 0rg x
l Ke2)
e. Tenasa Linmas (2 Org x I Keg)
C. Honorarium TPK Pengadaan
Barane/Jasa di Desa
a.Kem (1 0rg x l Keg)
b. Sekretaris (l Org x I
Kes)
(l Ore x 1 Keg)
c. Anssota
D. Honorarium Pegawai Tidak Tetap
a.Petugas Pendataan Pemilih(RT,RW,
Panitia x l KeR)
b. Operator Komputer (2 Orp, x 2 Bln)
c.Dll
E. Operasion Tenaga Keamanan Tk Desa Pada
Hari/Tel Pemunsutan Suara (l Pkt x lKee)
F. Honorarium Bintek
2. BARANG DAN JASA
Belania Alat Tulis Kantor
a.HVS
b.Pulpen GcH
c.Spidol
d.Tinta
e.Baham Material
■ DH
Belania Cetak
a. Kartu Surat Suara
b.Blan2ko/FolIIlat
c. Surat Undangan Pemilih
d. Tanda Pengenal Panitiu
Linmas dan Saksi
-40-
e. Pembuatan Spanduk
f. Dokumentasi
g. Laporan Kegiatan
h.Dll
Belanja Penggandaan/
Fotocopy
a. Tenda
b.Soud Sistein
c.Kurs,
d.Meia
e.Dll
D.Belania Makan dan Minum
a. Rapat Perdana Panitia
b. Petugas Pendaptaran
Tahapan I Bakal Calon
c. Petugas Pendaptaran
Tahapan lI BakalCalon
d. Penelitian danKlarifikasi
Persyaratan Calon Kades
e. Rapat pen€tapan Calon
Kepala Desa dan DPT
f. Rapat Persiapan
Kamoanye
g. Rapat Persiapan
Pemungtan
danPenghitungan suara
h. Rapat Pemungutan dan
Penghitungan suara
i. Rapat Penetapan Calon
Kepala Desa Temilih
j. Rapat Penyelesaian
Perselisihan
k. Pelantikan Kepala Desa
Temilih
l. Rapat PembubaranPanitia
PemilihanKepala Desa.
m. Bintek
n. d‖
JUMLAH
-'|
PANITIA PEMILIIIAN KEPALA DESA
Ketua, Sekretaris,
- 4L-
Lampiran III Surat Panitia Penlilihan Kepala Desa.¨ ...
SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PEM:LiH PEM:L:HAN KEPALA DESA...“ "● ●

KECAMATAN.“ “"""¨ ¨¨・KABUPATEN BARrrO・ ΠttuR TAHUN."¨
￨1111
一一一
一一 ¨
一
一一︲
１
‘
︲
2.
3.
4.
Dst.
……・…・…・…・…・…・…・… ,・・…・…・…20..
・ …・…・…・…・…・…・…
PANmA PjEMILIIIAN KEPALA DESA

Ketua, Sehetans,
-42-
Surat Pengajuan Biaya Pemilihan
Kepala Desa dari Panitia kepada
kepada Kepala Desa

DESA.“ .E● ●
…● 口“口
0"00・・・・
・……・¨
・・・
・・・
KECAMATAN.… ・
…..… … ・
・…・………¨
・・
・……・…………
・・
・……………
Jalan
・…・…
…… ・…・…
・…・¨
・,‥・…
・…・…
・…・……・20.… …
・
Kepada
Nomor Yth.Kepala Desa.… …………………・

Lampiran I (satu) berkas
Perihal Usulan Biaya Pemilihan Kepala di―
Desa... ...... Tahun.......

Tempat
Berdasarkan hasil rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa
Kecamatan.........Tahun.........yang dilaksanakan pada tanggal r............, dengan ini kami

mengajukan usulan biaya Pemilihan Kepala Desa sebesar Rp......,,,,,,,...... (.... .................)
sebagaimana daftar rincian penggunaan dana terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
PANmA PEMILIEAN KEPALA DESA

Ketua, Sekretarls,
Tembusan:
l. Yth. Camat... ...
2. Yth. Ketua BPD... .... (sebagailaporan)
-43-
Lampiran I Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa....
Nomor : ...........^....
Tanggal :
Perihal : Usulan Biaya Pemilihan Kepala Desa......... Tahun.......
RENCANA ANGGARAN DAN B:AYA PE‖ ILIHAN KEPALA DESA

・ KABUPATEN BAR:TO T:MUR TAHUN
KECAMATAN."...・・
IIRAIAN VOLllME HARCA JUMLAII

NO。 SATUAN SATUAN HARGA
￨,1■ 41
BELANJA PEGAWAI
A. Honor....
B. Operasion Tenaga Keamanan T'k
Desa
2. BARANG DAN JASA

A.Bckania Alat Tulis Kantor
B.Belania Cetak
C. Belanja Penggandaan/
FotocoDY
D.Belania Sewa Alat― Alat
E. Belania Makan dan Minum
JUMLAII
・
…・・
・・…
・…・…・……・
・…… ……
・・・
・・・
・・…・…・…・…20..
・…・…
,・
PANITIA PEELIEAN KEPALA DESA.....・・・・¨・・・・"・・・・・
Ketua, Selcetaris,
-44‐
Lampiran ll Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa....
RENCANA KERJA PANΠ「 IA PEPIILIIIAN KEPALA DESA

KECAMATAN....::.....KABUPATEN BAR:TO TIMUR TAHUN
i..i
I TAIIAPAN PERSIAPAN
Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
Desa.
Pemilih.
2. Pengajuan Rencana Jadwal dan Biaya
Camat dan Kepata Desa.
Kepala Desa Camat.
Kepata Desa dari Kepala Desa
Pemilihan Kewla.
Pendataan Calon Pemilih
Digunakan Pada Saat Pelaksanaan
rl B.Pemutkahiran Data Pemilih.
C. Penyusunan dan Pengumurnan
Pembina Kecamatan.
PENCALONAN
Kepala Desa.
Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
Bakal Calon Kepala Desa oleh Kabupaten.
-45-
Desa.
4. A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
5. Penelitian Kelengkapan dan Klarifi kasi
Persyaratan Administrasi
Administrasi
Kepada Instansi Yang Berwenang.
Klari fi kasi Kepada Masyarakat.
Calon Kepala Desa.
B. RekapitulasiJumlah Daftar Pemilih Tetap.
Masyarakat.
8. Kampanye Calon Kepala Desa.
9. Masa Tenang.
う´
Pelaksanaan Pemungutan dan

Penghitungan Suara.
IV TAIIAPAN PENETAPAN
1 Laporan Panitia Pemilihan Kepada
BPD
り‘
Laporan BPD Kepada Bupati.

3 Penyelesaian Perselisihan Hasil
Pemilihan Kepala Desa (iika ada).
Pelantikan Kepala Desa Temilih.
Pembubaran Panitia Pemilihan Kepala
Desa.
PANITIA PEMILffIANT KEPALA OESA
Ketua, Sekretaris,
-46-
Kwitansi Penarikan Dana
KWITANSI
Dari : Kepala Desa
Telah Terima
Uang Sebesar : .... .:.....
Untuk Pembayaran : Dana Pemilihan Kepala Desa Kecamatan
Tahun. ...sumber dari APB-Desa ... Kecamatan .. Tahun
Anggaran
Rp.… ……… … …… ..
・
・・・…
・…・
・・・………
・・・
・・¨・
・・¨
・・
,・・
・・・
・・・
・・・…
・・
・・・
・・・…20..
Ketua Panitia Pilkades.… ..… ・,

… Bendahara Panitia Pilkades...… .。
…,,
Cap/Ttd Materai 6.000
-47-
ll. Tafrapan Pencalonan Pemilihan Kepala Desa
Pengumuman Pelaksanaan

DESA..
KECAMATAN
Jalan
PENGUMUMAN
PELAKSANAAN PEMiLiHAN KEPALA DESA....
KECAMATAN....."・ TAHUN....
Nomor:
↑ Yttg ttmnda tangtt d bawah ini,Panida Pemilihan Kepda Desa… … yang ttbenm berdasakan
Keputusan Ketua BPD.… ………¨・ Nomor.… …………… Tanggal.… ………….tentang Pengesahan Panitia
Pemilihan Kepala Desa.… … … … …K∝ arnatan.… Tahm.… … Berdasarkan hasil Rapat Pan量ね dan hasil
Evduasi Tim Pcmbina Kecarnatan tentang Penyusllnan Jadwd Kegiatan dtt Rencana Biaya Pemnihan Kepala
Desa9 dengan ini kaFni um面 bahwa rencana pelaksanaan Pelnilihan Kepala Desa
…・¨・Kecamatan.‥ .Tahun.¨ ¨adalah sebagai beHkut:
…・…。
I.PANITIA PEMILШ AN KEPALA DESA

1,Ketua
2.Sekretaris
3.Bcndahara
― 4.Anggota
１
l
２
３
４
５
６
II.JADWAL.“ ..
-48‐
II.JADWAL PEMILlHAN KEPALA DESA
RENCANA PELAKSANAAN PEM:LiHAN KEPALA DESA
KECAMATAN.¨ ・・・・ KABUPATEN BARITO T:MUR TAHUN
...・
I TAIIAPAN PERSIAPAN
1. Rapat Penyusunan Jadwal Kegiatan,
P endataran Pemilih Pemil ihan Kepala
Desa.
Pemilih.
つん
Pengajuan Rencana Jadwal danBiaya

Kepala Desa Camat.
Kepala Desa dari Kepata Desa
Pemilihan Kepala.
Pendataan Calon Pclnilih
Digunakan Pada Saat Pelaksanaan
Bo Pemutkahiran Data Pemilih.
Pembina Kecamatan.

Kepala Desa.
Kepala Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
Bakal Calon Kepala Desa oleh Kabupaten.
-49-
4. Pendaftaran Tahap Ke 2 Bakal Calon Kepala
Desa.
A. Pendaftaran.
B. Penutupan.
Penel itian Kelengkapan dan Klarifi kasi
Persyaratan Admin istrasi
Administrasi
Kepada lnstansi Yang Berwenang.
Klarifi kasi Kepada Masyarakat.
Calon Kepala Desa.
B. RekapitulasiJumlah Daftar Pemilih Tetap.
Masyarakat.
8. Kampanye Calon Kepala Desa.
9. Masa Tenang.
つ‘
Pelaksanaan Pemungutan dan

Penghitungan Suara.
IV TAHAPAN PENETAPAN
1 Laporan Panitia Pemilihan Kepada
BPD
つ４
Laporan BPD Kepada Bupati.

Penyelesaian Perselisihan Hasil
Pemilihan Kepala Desa 0ika ada).
Pelantikan Kepala Desa Temilih.
Pembubaran Panitf a Pemilihan Kepala
Desa.
-50-
IⅡ oPERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA
１
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga desa setempat yang dilegalisir

oleh p輌 abat yang berwenang;

２
Surat ketcrangan sebagal bukti sebagal warga negara lndonesia dari pe」 abat
Peme五ntah Daerah yang inenangam bidang kependudukan dan pencatatan sipil;
3. Mengisi dan membuat daftar五 wayat hidup lengkap;
4. Pasfoto terbaru calon ukuran 4 cm x 6 cm berwama 3(tigal letnbar;
5. Membuat dan menandatangani Pakta lnteritas yang be...lateral(6.000,→ ;
6. Surat pe.nyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat olch yang
bersang鮨 utan di atas kertas segel atau be..naterai(6.000,― );
7. Surat pemyataan memegang teguh dan mengarn〔通kan Pancasila, Undang― Undang
Dasar Negtta Republik lndonesia Tahun 1945,mempeJnhankan damlemelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik lndonesia dan BhimekaTunggal lka, yarlg
dibuat olch yang bersantttan di atas kertas segel atau be....ateral(6.000,― );
8. Fotocopy uazah/Surat Tanda Tmat Bel巧 ar Sek01ah Dasar, Sekolah Menengah
Pertnma atau sederttat dan ttaZah/Surat Tanda Tnmat Belaar terakhir yang
dilegalisasi oleh pttabat yang berwenang,serta inemperlihatkanttaZah/surat Tanda
Tamat Bdttar asI;
９
berusia paling rendah 25(dua pduh hmaltahun pada saat mendaftar;

・０１
１１
Foto copy aktt■ kelahiran atau surat kenal lahir,dan lnempertthamn akta kelah缶 an
atau surat kenal lahir asli;
Schat jasmani, rohani dan bebas nnrkotika, obat― obat terlarang dan zat
adiktif lainnya dibuktikan dengan Surat keterangan berbadarl schat dari Rumah
Sakit Umum Daerah;
２３４５
Surat pen■ yataan bersedia dicaloコ山mm∝ jadi kepala pesa yang dibuat olch yang
１
１
bersanttutan di atas kertas segel atau be― aterai(6.000,― ):

Surat keterangan catatan Kepolisan(SKCK)dari Kepolisian Resort BARITO TIMUR;
１
Surat keterangarl dan Ketua Pengadilan Negen dan Kepala Kttaksaan NegeH bahwa
１
ddak sedang mettalani hukuman pidana pettaral

Surat keterangan dan Ketua Pengadilan Negen bahwa tidak pe...ah dlatuhi
pidana penJara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum teね p karena melakukan dndak pidana yang diancam
dengan pidana peniara paling singkat o(lima)tahun atau lebih, kecuali 5
(lima)tahun Setelah selesai mettalani pidana pettara dan mengumumkarl
secara juJur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersarlgkutan pe■ ah 1■
dipidana serta bukan sebagai pelaku kttahatan berulang― 」 ang;

16. Surat keterarlgan dan Ketua Pengadil〔 EL Negeri daFI Kepala Kaaksaan Nege五 bahwa
tidak sedang dicabut hak pilil■ nya sesuai dengan putusan pengadian yang telah
mempunyai hukum tetap;
17. Surat pemyataan bahwa tidak pernah mettadi kepala Desa selama 3(tiga)kali masa
jabatan yarlg dibuat oleh yang bersaFltttan di atas kertas segel atau be...■ aterai
(6.000,― );
＆
ｌ
Surat keteraFlgan ddak pernah mettadi kepala Desa selama 3(tiga)kali masa
jabatan dan Cnmat atas nalna Bupati;
９．
ｌ
Surat keterarlgan rrlengenal karaktenstik adat istiadat dan sosial budaya,dan

masyarakat desa yang bersarlgkutan;
０
２
。
Surat izin tertulis dan paabat pembina kepegawalarl,bagl calon darl Aparatur Sipi
Negara/ASN;
Ｌ
２
Surat izin tertu五 s bagl Tenaga Honorer atau sebutan lain yang]memperoleh
pendapatan atau ga」 l menttnakan dana APBD maupun APBN yang
mencalonkan di五 dalam perrlitthan Kepala Desa dari Pimpinan yang
lnengangkatnya dan membuat pemyataan berscdia dan menttndurkan diri
dari pekettaan sebelu― ya jika terpilih darl dilarltik sebagai Kepala Desa
yang disetuJui oleh Pimpinan yang berwenang;
22. Surat Pernyataan Mengundurkan diH bagi arlggota TN1/ Polri, Pegawai
BUMN/BUMD,arlggota DPRD,DPR,DPD,Pengurus Pami Politik,Pengurus
Koperasi Unit Desa, Pengurus atau Pcngelola Badan Usaha Milik Desa
(BUMDes),dan pegawai pertlsahaan swasta yang mencalonkan di五 dalam
pelnilihan Kepala Desa dan pekettaan dan jabatan sebelumnya tersebut
terhitung sttak ditetapkan sebatt calon Kepala Desa bemateral(6.000,― );
-51-
23. Surat Pernyataan Mengundurkan diri bagi pimpinan dan anggota BPD yang
mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa dari keanggotaan BPD
terhitung sejak ditetapkan sebagai calon Kepala Desa bermaterai (6.000,-);
24. Bagi Kepala Desa dan Mantan Kepala Desa yang baru menyelesaikan masa
jabatannya dalam kurun waktu sampai dengan 2 (dua) tahun terakhir
terhitung sejak tanggai pendaftaran bakal calon, yang akan mencalonkan diri
menjadi Kepala Desa wajib meny€rmpaikan LPPD akhir masa Jabatan dan
LKPPD tahun terakhir, serta harus mendapat rekomendasi dari Inspektorat;
25. Surat Rekomendasi dari Inspektorat bagi Mantan Kepala Desa yang akan
mencalonkan diri menjadi Kepala Desa;
26. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi Penjabat Kepala Desa
yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa, disamping tjin tertulis
dari pejabat pembina kepegawaian juga diharuskan mundur dari jabatannya
dan menyampaikan laporan pertanggung jawaban selama pelaksanaan tugas
sebagai Pejabat Kepala Desa dan dievaluasi oleh Bupati atau Pejabat lain
yang ditunjuk;
27. Surat izin cuti dari Bupati, bag calon dari Kepala Desa;
28. Surat izin cuti dari pejabat yang menangani bidang pemerintahan Desa, fagi calon
dari Perangkat Desa;
29. Surat persetujuan tertulis dari Bupati, bagi calon dari mantan Kepala Desa.
30. Surat Pernyataan Mengundurkan diri bagi Damang Kepala Adat, Pangulu
Adat, dan Mantir Adat yang mencalonkan diri dari jabatan kelembagaan
adatnya jika terpilih dan dilantik sebagai Kepala Desa bermaterai (6.000,-).
IV. PERSYARATAN CALON PEMILIH
1. Yang dapat memilih Kepala Desa adalah penduduk Desa yang terdaftar dalam daftar
pemilih tetap pemilihan Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan:
a. Berdomisili di Desa sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sebelum disyahkannya
daftar pemilih sementara yang dibulrtikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau
surat keterangan domisili dari Kepala Desa;
b. Pada saat hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudatr mencapai usia
17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah;
c. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan keputusan pengadilan yang telah
memiliki kekuatan hukum yang tetap; dan
d. Nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya.
2. Pemilih yang telah terdaftar dalam daftar pernilih ternyata tidak lagi memenuhi syarat
sebagaimana dimaksud pada angka tidak dapat menggunakan hak mernilih.
V. ANGGARAN BIAYA
Anggaran biaya penyelenggaraan pernilihan Kepala Desa dari Anggaran Pendapatan

Dan Belanja Desa ....(APB-Desa) Tahun Anggaran.... Yang bersumber dari APBD
Kabupaten Barito Timur Tahun ....... Total Biaya tersebut sebesar Rp........ (.........)
untuk biaya biaya honorarium Panitia Pernilihan, belaqja barang dan jasa, belanja
honorarium jasa tenaga keamanan, dan belanja lainnya.
VI. KETENTUAN LAINNYA
1. Penjaringan dan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Tahap Ke I untuk mengikuti
pembekalan dan uji pengetahuan, menyarnpaikan fotocopy KTP dan Ajazah/STTB
Sekolah Lanjutan Pertama atau sederqjat.
2. Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa yang telah mengikuti Pembekalan dan Idi
pengetahuan, dalam Pendaftaran Tahap Ke 2 Wqiib menyampaikan Berkas Persyaratan
Administrasi Calon kepala Desa secara lengkap.
３４５６
Tempat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa di...................

Apabilan ada perubatran jadwal Tatrapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan
secepatnya.
Pendataan Bakal Calon Kepala Desa tidak dipungut biaya.
Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi Panitia Pernilihan.
Demikian pengumuman ini kami sampaikan unhrk diketatrui dan agar manjadi maklum.
-52-
・¨
・… ・………
・… ・…
・,…・…………
・…… ・…
・・…
・…・……20
PANFIA PEMILIIIAN KEPALA DESA.…
1. Ketua (… … … … … … … … … … … … ・ )(… … … … … … … … ・ )
2. Sekretaris (… … … … … … … … … … … … ・ )(… … … … … … … … ・ )
3. Bendahara (… … … … … … … … … … … …
。
)(… … … … … … … … ・ )
4.Ang30ta (… … … … … … … … … … … … ・ )(… … … … … … … … ・ )
5. Ang80ta (.… … … … … … … … … … … … )(… … … … … … … …

。
)
6. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ )(… … … … … … … … ・ )
7.Anggota (..・・・ ..・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ) (...・

.・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
)
8.Ang80ta (.........・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ) (...・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ )
9. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ )(… … … … … … … …
・ )
Mengctahuil
Kem
Til■ Pel■ bina Pemilihan Kepala De路
Kecalnatan.‥ ….… ………・¨ ,
NIP
‐53‐
tserita Acara Penutupan Pendaftaran
Tahap Ke { /Penjaringan Bakal Calon
Kepala Desa.
PANITIA PEMILIⅡ AN KEPALA DESA

DESA...… …………
・・・
・…・
・・口
・
・ …¨ “
・口・ B・ 0
KECAMATAN.… ¨¨ ‥ ・
……………………… ・
・…………… ・・
・……… ・
・・・
・
Jalan.… .… .…・…
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDAFrARAN TAIIAP KE 1/PENJARINGAN
BAKAL CALON KEPALA DESA..口 ".・ ―"・・・・“
・TAHUN..."“ “……
KECAMATAN...“ “・・““""“・・
pada hari ini . .. . .. . tanggal .... bulan .... tahun kami yang bertanda tangan di
bawah ini Panitia Penrilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan BPD ..., Nomor
. ..... . tanggal ..... ... . ....tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...... ....... Telah sama-sama
melaksanakan rif,at penutupan Pendaftaran Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa.. yang telah
dilaksanakan dari tanggal ........ s/d ... ..... dari hasil Pendaftaran dimaksud jumlah bakal calon
Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak '. ... orang.
Sehubungan a"ngan hal tersebut di atas, maka panitia bersepakat untuk melaksanakan Pendaftaran ulang ...
bagi bakal calonkepala Desa dari tanggal yd......'.........")
Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas.
PANWIA PEPIILIIIIAN KEPALA DESA...
Ketua (… … … … … … … … … … … …
。
) (… … … … … ・・ :・ .…
… )
Sekretaris (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … … ・ )
Bendahara (… … … … … … … … … … … …
。
) (… … … … … … … …
・ )
Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … …
・・・
… … ・ )
Anggota (.… … … … … … … … … … … … ) (… … … … … … … … ・ )
Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
。
)
Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … ・・
:・ … … … … … )
Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … … ・ )
Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … … ・ )
*) Apabila dilakukan Pendaftaran ulang.
-54‐
Lampiran : Berita Acara Penutupan Pendaftaran/ Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa
‐ DA「 rAR NAMA BAKAL CALON

KEPALA DESA.¨ ・・・
・・・
・・・・PADA PENDAFTARAN/PENJARINGAN
...・
KECAMATAN。 ....・・・・・・・・・・・・・・・・
・TAHUN...".・ "・・
・・
・
11:￨￨￨‐ ￨ :
2.
3.
4.
Dst.
・…・…・…・…
・………・
・・ …・…・…・…・…・…
・・…20
・…・¨・ ,・
PANITIA PEPIILIIIAN KEPALA DESA

1. Ketua (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
.)
2. Sekretaris (… … … … … … … … … … … …
・ ) (… … … … … … … …
.)
3. Bendahara (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … … ・ )
4. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… …
∴ ..…
… … … … )
5. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
.)
6. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
。
)
7. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
.)
8. Anggota (… … … … … … … … … … … …
。
) (… … … … … … … …
.)
9.Ang80ta (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … … ・ )
-55-
Pendafta ran/Penjari ngan U lang
Bakal Calon Kepala Desa.

DESA....口 ……
・・“
・…… ・
・…・・ロ
ロ
・…・
・“・
・・・
KECAMATAN.… ・…………¨……・
・…・
…..・・・・……………・
Jalan
PENGUMUMAN
PENDAttARAN TAHAP KE 1/PENJノ唖uNGAN ULANG BAKAL
CALON KEPALA DESA.....・・“"・
KECAMATAN.....・。こTAHUN.“ .
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawatr ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa...... yang dibentuk berdasarkan
Keputusan Ketua BPD . .... Nomor ...... Tanggal .. ... tentang Pengesahan Panitia
Pemilihan KepalaDesa .,. .....Kecamatan.... Tahun......
Berdasarkan berita acara penutupan Pendftaran/penjaringan bakal calon Kepala Desa bahwa yang
mendaftar hanya I (satu) orang, maka Panitia membuka PendaftaranlPer{aringan ulang bakal Calon
Kepala Desa dari tanggal. ...sampai dengan tanggal. ....20.
.20
PANITIA PE… KEPALA DESA.

l. Ketua (… … … … … … … … … … … …
・ ) (… … … … … … … …
.)
2. Sekretaris (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
.)
3. Bendahara (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … …
.,.…
… … ・ )
4. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
.)
5. Anggota (… … … … … … … … … … … …
。
) (… … … … … … … …
.)
6. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
.)
7- Anggota (.… … … … … … … … … … … … ) (… … … … … … … …
。
)
8. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
.)
9. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … 1..… … … …
。
)
-56-
Berita Acara Penutupan
Pendaftaran/Penjari n gan Ulang
Bakal Calon Kapala Desa.

DESA口 Ⅲ 口 B・口 Dロヨロ口口自口 E■ ●
"… … ・ … … ・・・・・・・・・
KECAMATAN
Jalan
BERITA ACARA
PENUTUPAN PENDA「 FARAN TAHAP KE 1/PENJARINGAN ULANG
BAKAL CALON KEPALA DESA...“ ・・“・・・・・
・ ,・
KECAMATAN.“ ・・・・・・““・・・・・TAHUN.."“ “・・"・・ ...・
͡
Pada hari ini . .. . ... tanggal . .... bulan .... tahun ., kami yang bertanda tangan di
bawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa yang diangkat dengan surat Keputusan BPD , Nomor
tanggal .............tentang Pembentukan PanitiaPemilihan KepalaDesa ... Telah sama-sama
melaksanakan rapat penutupan Pendaftaran/Penjaringan Ulang Bakal Calon Kepala Desa ............. yang telatr
dilaksanakan dari tanggal ...... s/d .... dari hasil Pendaftaran dimaksud jumtah bakal calon
Kepala Desa yang telah terdaftar sebanyak ..... orang.
Demikian Berita Acara ini kami buat dan tandatangani pada hari dan tanggal ters€but di atas.
…・…・¨
・……。・…・…・…・…・…・…。
・… ・…
―・… …・・¨20 ,・
PANITIA PEMILIIIIAN KEPALA DESA.
1. Ketua (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … … ・ )
2. Sekretaris (… … … … … … … … … … … …
。
) (… … … … … … … …
。
)
3. Bendahara (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … ・・
・
・ )
4. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … …
1.・
…
。
)
5. Anggota (.… … … … … … … … … … … … ) (… … … … … … … … )
6.Anggota (… … … … … … … … … … … …
。
) (… …
..:..…
… … …
.)
7. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … … ・ )
8. Ang80ta (… … … … … … … … … … … …
。
) (… … … … … … … …
.)
9. AnggOta (.… … … … … … … … … … … … ) (… … … … … … … … ・ )
‐57‐
Lampiran : Berita Acara Peilutupan Pendaftaran Penjaringan Ulang Bakal Calon Kepala Desa
DAFTAR NAMA BAKAL CALON

KEPALA DESA.¨ ...・・
“・・¨
・・PADA PENDAFTARAN PENJARINGAN ULANG
・
KECAMATAN...“ ……・・¨“"・・¨・TAHUN.""..・・・
・ 1..
2.
3.
4.
Dst。
・…・…・…・
…・…・…・… ・…・…・…・…・……20.
・ …・…・…・… ,・
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.

1. Ketua (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
.)
2. Sekretaris (… … … … … … … … … … … …
。
) (… … … … … … … …
.)
3. Bendahara (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … … ・ )
4. Anggota (… … … … … … … … … … … …
・ ) (… … … … … … … … ・ )
5。 Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
.)
6. Anggota (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
。
)
7. Ang80ta (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
,)
8. Ang80ta (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … … ・ )
9。 AnggOta (… … … … … … … … … … … … ・ ) (… … … … … … … …
。
)
‐58-
Surat Panttia kepada Tim Monev
Kabupaten Tentang Usulan Mengikuti
Pemebekalan dan Uii Pengetahuan Bagi
BakalCalon Kepala Deea

DESA.… ロ
ロ…ロ
・口
ロ・・
・口
・口 “"ロロ
.ロ
……・……
・ E■
KECAMATAN
Jalan
20.… ¨
Kepada
Nomor Yth.
Lampiran I (satu) berkas Kabupaten Barito Timur
Perihal Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji di-
Pengetahuan Bagi Bakal Calon
Kepala Desa.. ...Tahun........ Tamiang Layang
Berdasarkan Berita Acara Penutupan Pendaftaran Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa
.... Kecamatan Ta1run......... Nomor..... tanggal... bahwa yang

mendaftar sebagaibakal calon Kepala Desa adalah sebanyak...... orang.
Sehubungan dengan hal tersebug dengan ini kami sampaikan usulan untuk mengikuti
pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala Desa.....sebagaimana daftar nama
terlampir.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
PANmAPE… KEPALA DESA

Ketua, Sekretaris,
Tembusan:
1.Yth.Bapak Camat.....… ………
・・(mOhOn rekomendasi)
2.Yth.Ketua BPD.… ……………・。(Sebagai laporan)
3.Yth.Kepala Desa...… ...・・¨
… ・
‐59-
Lampiran Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa... ... . .. ....
Nomor : ................
Tanggal :
Perihal : Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan bagi Bakal Calon Kepala
Desa..............Tahun........
DA「 rAR NAMA BAKAL CALON

KEPALA DESA.....・・"。・・・““PADA PENDAFTARAN PENJARINGAN
KECAMATAN.....・・
・・・
・・・
・・・
・・・
・・・TAHUN.....“ “"・・
・
1■ ￨:.￨￨
2.
3.
4。
Dst。
20..
PANFIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ketua RT/RW.… 。 , Petugas Pendataan Pemilih,
-60-
Surat Rekomendasi Camat Usulan
Mengikuti Pemebekalan dan Uji
Pongetahuan Bagi Bakal Calon Kepala
Desa
PEⅣERINTAH KABUPATEN BARITO TIMLR

KECAMATAN
20.… …
Kepada
Nomor Yth.Bupati Barito Timur

Lampiran Cq.Kabag Pemerintahan Umum
Perihal Reko*endari Usulan Megikuti di…
Pembekalan dan Uji Pengetahuan

Bagi Bakal Calon Kepala Tamiang l,ayang
Desa......... Tahun 20...
/\
Berdasarkan surat dari Panitia Pemilihan Kepala Desa di Kecamatan ...... perihal
Usulan Megikuti Pembekalan dan Uji Pengetahuan Bagi Bakal Calon Kepala Desa.
Sehubungan dengan hal tersebuL dengan ini kami sampaikan rekoemndasi usulan
untuk mengikuti pembekalan dan uji pengetahuan bagi bakal calon Kepala Desa se-
Kecamatan.
Demikian rekomendasi ini disampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Cmat.
↑ Tembusan:
1.Yth.Tim Pembina Kecamatan....
2.Yth.Kepala BPMPD Kab.Barito Timur.
‐61‐

Perbup Bartim Nomor 15 Tahun 2019 TTG Juknis Pemilihan Kades - Opt - Opt - 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perbup Bartim Nomor 15 Tahun 2019 TTG Juknis Pemilihan Kades - Opt - Opt - 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

7. Peraturan Desa Nomor ......

Tahun 2OL9 tentang Anggaran

KESATU Mengangkat nama-nama yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini

KEEMPAT Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum

BADAN PERMUSYAWARA■ 岨V DESA

A.PANITIA PEMILiHAN KEPALA DESA

2.… … … Kk00rdinator pettaringan dan penyamgan)

B.PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

PEMERINTAH KABLIPATEN BARIT0 11MUR

Sehubungan dengan al€n dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di

Tembusan, disampaikan Kepada Yth:

PEMERINTAH KABLIPAttN BARITO nMLR

Demikian Berita Acara ini dibuat dangan s€sungguhnya untuk dipergunakan

DAFTAR EADIR RAPAT

No. NAMA JABATAN TANDATANGAN

PENIERINTAH KABLIPATEN BARITO TINIUR

KB「 IGA Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagaimana dimaksud pada diktum

Tembusan, disampaikan Kepada Yth :

SUSINAN TBttPEMBINA KEPALA DESA

PEMBENTUKAN TIM MON!TOR:NG DAN EVALUAS:PEMiL:HAN KEPALA

BUPATI BARITO TIMUR,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan efelrtifitas dalam pelaksanaan

Ditetapkan di Tarniemg l,ayang

SUSmAN TH MONITORING DAI EVALUAISI BMI― DESA

1. Pengarah 1. Bupati Barito Timur

PEMERINTAII KABLIPAl・ EN BARITO TIMLR

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa di wilayah

Demikian undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan

PEMERINTAH KABLIPAⅡ〕N BARITO呻

Sehubungan dengan akan berakhirnya masa jabatan Kepala

1. Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir Masa Jabatan

A. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

2. Sistematika Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pada Akhir

PEMERINTAH KAB■ lPATEN BARITO TIMLR

l. Ringkasan laporan tahun-tahun sebelumnya;

No. NAMA JABATAN TANDATANGAN

PEMERINTAH KABWA‐ N BARITO TIMLIR

Nomor Yth. Bupati Barito Timur

Disampaikan dengan hormat, hasil evaluasi Laporan Penyelenggaraan Pemerintahan

Demikian disampaikan atas perkenan dan arahannya diucapkan terima kasih.

PANITIA PEMILIEAN KEPALA DESA

Nomor Ytho Sdr。

Sebagaimana telah kita ketahui bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa

PAIT{ITIA PEMILIIIAN KEPALA DESA

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PENETAPAN JADWtt ANGGARAN DAN PETUGAS PENDATAAN PEMILIH

l. Rencana Kerja Panitia Pemilihan Kepala Desa ... (Lampiran I)

PAN!T:A PEMIL:HAN KEPALA DESA

4. Anggota(.… ……・.… …‥……………・

Lampiran I Berita Acara Rapat Perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa .

RENCANA KERJA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

Ilo. TAHAPAN DAN KECIATAN HARIDAN TANGGAL KET.

PAI{ITIA PEMIIJHAN KEPAI.A DE$A

Lampiran II Berita Acara rapat perdana Panitia Pemilihan Kepala Desa .

Pemilihan Kepala Desa

Pemilihan Kepala Desa

e. Rapat penetapan Calon

PANrrIA PEMLEAN KEPALA DESA

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PE‖ :LiH PEM:LiHAN KEPALA DESA.".."・ ・

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.“ ".“・・"""・ ″""・

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

PAI\ITIA PEMII.IIIAN KEPALA DES'I

SUSUNAN PETUGAS PENDATAAN PE‖ :LiH PEM:LiHAN KEPALA DESA.".."・・

PANITIA PEMILコ出たN KEPALA DESA