PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN .........................
Jl. ..................... K A R A W A N G

Karawang, 2019

Kepada
Yth. Bupati Karawang
Melalui :
Kepala Dinas PMD Kab.
Karawang selaku Ketua Tim
Koordinasi Bantuan Keuangan
Tingkat Kabupaten

di-
K A R A W A N G.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 841.3/ / Kec.

NO JENIS SURAT YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

1 Permohonan Penyaluran Bantuan 1 (satu) berkas Disampaikan dengan hormat
Keuangan Kepada Desa untuk Tunjangan
Kematian Kepala Desa, Perangkat Desa
dan Anggota Badan Permusyawaratan
Desa

KECAMATAN .....................

«NAMA_CAMAT»
«PANGKAT_»
NIP :
 BERITA ACARA
HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI PERMOHONAN PENYALURAN BANTUAN
KEUANGAN KEPADA DESA UNTUK KEGIATAN TUNJANGAN KEMATIAN KEPALA DESA,
PERANGKAT DESA DAN ANGGOTA BPD TAHUN ANGGARAN 2019
DI KABUPATEN KARAWANG

Pada hari ini ......... tanggal ..... Bulan ................ Tahun ........... , telah dilaksanakan verifikasi
kelengkapan administrasi pengajuan/permohonan penyaluran bantuan keuangan .................
Tahun ..... untuk Desa ........... Kecamatan ............ kabupaten Karawang sebesar Rp. ................
(terbilang).
Sesuai Peraturan Bupati Karawang Nomor 33 tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Bantuan
Keuangan kepada Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
karawang dinyatakan LENGKAP/BELUM LENGKAP*) dengan rincian persyaratan administrasi
sebagai berikut :

NO URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Surat pengantar Camat; Ada / Tidak ada  
2 Rekomendasi Camat untuk Penyaluran Bantuan Ada / Tidak ada
keuangan ............. Untuk Desa .......... Tahun Anggaran ...........  
3 Berita acara penelitian kelengkapan administrasi Tim Kecamatan; Ada / Tidak ada  
4 Surat permohonan Penyaluran Bantuan Keuangan dari kepala Ada / Tidak ada
desa kepada bupati melalui Camat ....  
5 Rincian penggunaan bantuan keuangan...... Ada / Tidak ada  
6 Daftar calon penerima bantuan keuangan..... Ada / Tidak ada  
7 Salinan Surat-surat :
a. Salinan surat keputusan atau petikan surat keputusan Ada / Tidak ada
tentang pengesahan pengangkatan kepala desa atau
perangkat desa atau anggota bpd yang meninggal dunia;
b. surat keterangan meninggal; Ada / Tidak ada
c. surat keterangan ahli waris; Ada / Tidak ada
8 Berita acara serah terima uang bermaterai Rp. 6000 Ada / Tidak ada  
9 Kwitansi bermaterai Rp. 6000 Ada / Tidak ada  
10 Fakta integritas pernyataan penggunaan bantuan Ada / Tidak ada
keuangan .......... Bermaterai Rp. 6000  
11 Foto Copy :    
a. KTP Kepala Desa Ada / Tidak ada  
b. KTP Kaur Keuangan Ada / Tidak ada  
c. Rekening Giro pemerintah desa. Ada / Tidak ada  

Demikian berita acara hasil verifikasi ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan permohonan
Penyaluran Bantuan Keuangan untuk Tunjangan Kematian Kepala Desa, Perangkat Desa dan
Anggota BPD di Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2019.

TIM FASILITASI KELENGKAPAN ADMINISTRASI BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA

TINGKAT KECAMATAN ...................

JABATAN
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
DALAM TIM
 
1   ketua 1. .................
 
2   Sekretaris   2. ..............
  3. ..............
3   Anggota  
.
 
4   Anggota   4. ..............

           
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN ............................
Jl. ................ K A R A W A N G

Karawang, 2019
Nomor : 841.3/ /Kec.
Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bupati Karawang
Perihal : Rekomendasi Penyaluran Melalui :
Bantuan Keuangan Untuk Kepala Dinas PMD Kab. Karawang
Tunjangan Kematian Kepala selaku Ketua Tim Koordinasi
Desa, Perangkat Desa dan Bantuan Keuangan Tingkat
Anggota BPD Tahun Anggaran Kabupaten
2019.
di-
K A R A W A N G.

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Karawang Nomor 33 Tahun 2014

tentang Bantuan Keuangan Kepada Desa yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah kabupaten Karawang dan Keputusan Bupati
Karawang Nomor : 841.3/Kep.125-Huk/2019 Tanggal 31 Januari 2019 tentang
Besaran Bantuan Keuangan kepada Desa untuk Tunjangan Kematian Kepala
Desa, Perangkat Desa dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa di
Kabupaten Karawang Tahun 2019.
Sehubungan dasar tersebut diatas, maka dengan ini kami
rekomendasikan Penyaluran Bantuan Keuangan Kepada Desa untuk
Tunjangan Kematian Kepala Desa, Perangkat Desa dan Anggota Badan
Permusyawaratan Desa Tahun Anggaran 2019 untuk Desa «DESA» Kecamatan
«KEC_kecil» sebesar Rp. BESARAN,- («TERBILANG») Nomor Rekening :
«REK» setelah kami melaksanakan verifikasi bahwa Desa tersebut layak untuk
di cairkan, sebagaimana proposal terlampir.
Demikian, agar maklum.

CAMAT KECAMATAN ..............................

«NAMA_CAMAT»
«PANGKAT_»
NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN ...........................
KEPALA DESA .......................
Jl. ............ Kecamatan ..................
KARAWAN G

Karawang, 2019
Nomor : 841.3/ /Ds./2019
Sifat : Biasa Kepada
Lampiran : 2 (satu) Berkas Yth. Bupati Karawang
Perihal : Permohonan Penyaluran Bantuan Melalui :
Keuangan Untuk Tunjangan Camat Kec. ...............................
Kematian Kepala Desa, Perangkat Selaku Ketua Tim Fasilitasi
Desa dan Anggota BPD Tahun Bantuan Keuangan Tingkat
Anggaran 2019. Kecamatan.

di-
K A R A W A N G.

Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Karawang Nomor 33 Tahun 2014

tentang Bantuan Keuangan Kepada Desa yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah kabupaten Karawang dan Keputusan Bupati
Karawang Nomor : 841.3/Kep.125-Huk/2019 Tanggal 31 Januari 2019 tentang
Besaran Bantuan Keuangan kepada Desa untuk Tunjangan Kematian Kepala
Desa, Perangkat Desa dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa di
Kabupaten Karawang Tahun 2019, bersama ini Kami mengajukan permohonan
Penyaluran Bantuan Keuangan untuk Tunjangan Kematian Kepala Desa,
Perangkat Desa dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa Tahun Anggaran
2019 untuk Desa «DESA» Kecamatan «KEC_kecil» sebesar Rp. «BESARAN» (
«TERBILANG» rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Kami sampaikan persyaratan
Penyaluran Bantuan Keuangan untuk Tunjangan Kematian Kepala Desa,
Perangkat Desa dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan
bantuannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DESA ................

KECAMATAN .......................

«KADES»

Tembusan :
Camat «KEC_kecil» (sebagai laporan).
 Lampiran I : Surat Kepala Desa .............................................
Nomor : 841.3/ /Ds./2019
Tanggal : ..................................... 2019
Perihal : Bantuan Keuangan untuk
Tunjangan Kematian Kepala
Desa, Perangkat Desa dan
Anggota BPD Tahun
Anggaran 2019

RINCIAN PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN UNTUK TUNJANGAN KEMATIAN

KEPALA DESA, PERANGKAT DESA DAN ANGGOTA BPD
DESA ................ KECAMATAN .............
KABUPATEN KARAWANG TAHUN ANGGARAN 2019

HARGA
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH
(Rp.)
1 2 3 4 5

1 ............................................. ....... ................. ................

JUMLAH .................

Karawang, 2019.
Kepala Desa ......................

.................................................
 Lampiran II : Surat Kepala Desa .............................................
Nomor : 841.3/ /Ds./2019
Tanggal : ..................................... 2019
Perihal : Bantuan Keuangan untuk
Tunjangan Kematian Kepala
Desa, Perangkat Desa dan
Anggota BPD Tahun
Anggaran 2019

DAFTAR CALON PENERIMA BANTUAN KEUANGAN UNTUK

TUNJANGAN KEMATIAN KEPALA DESA, PERANGKAT DESA DAN ANGGOTA BPD
DESA ................................... KECAMATAN........................... KABUPATEN KARAWANG
TAHUN ANGGARAN 2019

KEPUTUSAN TEMPAT / TGL LAHIR

JENIS
NO NAMA JABATAN PEJABAT YANG PENDIDIKAN KELAMIN KET
NOMOR TANGGAL KAB/KOTA TGL BLN THN
MENANDATANGANI

KARAWANG, 2019
KEPALA DESA .........................

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN
DAN ASET DAERAH

KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)

Sudah : Bendahara Pengeluaran SKPKD pada BPKAD (Badan Pengelolaan Keuangan

terima dari dan Aset Daerah Kabupaten Karawang)

Banyaknya : #«TERBILANG» rupiah#

Yaitu untuk : Bantuan Keuangan untuk Tunjangan Kematian Kepala Desa, Perangkat Desa
dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa, bagi Desa «DESA» Kecamatan
«KEC_kecil» Kabupaten Karawang.

Rp. «BESARAN»,-

Setuju Dibayar: Telah Dibayar Lunas: Karawang, ........................ 2019

KEPALA BPKAD BENDAHARA PENGELUARAN Yang Menerima,
KAB. KARAWANG SKPKD
Selaku PPKD 1. «................» ................
Kepala Desa
«DESA»

2. «................» ................
HADIS HERDIANA, SH.MM DODO ISKANDAR
Kaur Keuangan
Pembina Utama Muda NIP. 198007252010011001 «DESA»
NIP. 19610515 198203 1 015
 BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG
Nomor : ........................................

Pada hari ini ................. Tanggal .................... Bulan ................. Tahun ..................., yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DODO ISKANDAR

NIP : 198007252010011001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran SKPKD pada Badan Pengelolaan Keuangan dan
Aset Daerah Kabupaten Karawang
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

1. Nama : «KADES»
Jabatan : Kepala Desa «DESA» Kecamatan «KEC_kecil»
Alamat : Desa «DESA» Kecamatan «KEC_kecil»

2. Nama : «.................»
Jabatan : Kaur keuangan «DESA» Kecamatan «KEC_kecil»
Alamat : Desa «DESA» Kecamatan «KEC_kecil»
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 28 Tahun 2019 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Karawang Nomor 17 Tahun 2018 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2019;
4. Peraturan Bupati Karawang Nomor 33 Tahun 2014 tentang Bantuan Keuangan Desa yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah Kabupaten Karawang;
5. Peraturan Bupati Karawang Nomor 91 Tahun 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2019;
6. Keputusan Bupati Karawang Nomor : 841.3/Kep.125-Huk/2019 Tanggal 31 Januari 2019 tentang Besaran
Bantuan Keuangan kepada Desa untuk Tunjangan Kematian Kepala Desa, Perangkat Desa dan Anggota Badan
Permusyawaratan Desa di Kabupaten Karawang Tahun 2019
Atas dasar tersebut, dengan ini :
a. PIHAK KESATU sesuai dengan jabatan dan dasar tersebut di atas, telah menyerahkan Bantuan Keuangan
untuk Tunjangan Kematian Kepala Desa, Perangkat Desa dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa di
Kabupaten Karawang Tahun Anggaran 2019 sebesar Rp. «BESARAN»,- («TERBILANG» rupiah) kepada
PIHAK KEDUA;
b. PIHAK KEDUA telah menerima uang sebesar Rp. «BESARAN»,- («TERBILANG» rupiah) yang ditransfer
melalui Bank Jabar Banten (BJB) Cabang Karawang dengan nomor Rekening : «REK» atas nama Pemerintah
Desa «DESA» Kecamatan «KEC_kecil» Kabupaten Karawang;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban mempertanggungjawabkan dan melaporkan penggunaan Bantuan Keuangan
untuk Tunjangan Kematian Kepala Desa, Perangkat Desa dan Anggota Badan Permusyawaratan Desa
dimaksud dalam Laporan Pertanggungjawaban Realisasi APB Desa kepada Bupati setiap semester tahun
berjalan, sesuai Pasal 103 Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.

Demikian Berita Acara Serah Terima Uang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Kepala Desa «DESA» Kaur Keuangan «DESA» Bendahara Pengeluaran
SKPKD

«.......................» «............................» DODO ISKANDAR

NIP. 198007252010011001
Menyetujui :
KEPALA BPKAD KAB. KARAWANG
Selaku
PPKD

HADIS HERDIANA, SH.MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19610515 198203 1 015
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
KECAMATAN .....................
KEPALA DESA ...................
Jl........... Kecamatan ...........................
KARAWAN G

FAKTA INTEGRITAS/PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA UNTUK TUNJANGAN KEMATIAN KEPALA
DESA, PERANGKAT DESA DAN ANGGOTA BPD TAHUN ANGGARAN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : «KADES»
Jabatan : Kepala Desa «DESA» Kecamatan «KEC_kecil» Kabupaten Karawang
Alamat : Desa «DESA» Kecamatan «KEC_kecil»
Kabupaten Karawang

Bahwa untuk memenuhi tujuan transfaransi dan akuntabilitas penggunaan .......................... sebagai
bagian dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, serta sesuai Pasal 38 ayat (1) Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Desa, dengan ini
menyatakan :
1. Sanggup dan bersedia mempertanggungjawabkan secara formil maupun materil atas
penggunaan Bantuan Keuangan untuk Tunjangan Kematian Kepala Desa, Perangkat Desa
dan Anggota BPD dari Pemerintah Daerah Kabupaten Karawang untuk Pemerintah Desa
«DESA» Kecamatan «KEC_kecil» Tahun Anggaran 2019 yang disalurkan melalui rekening Bank
Jabar Banten Cabang Karawang, Nomor Rekening : «REK» sebesar Rp. «BESARAN»,-
(«TERBILANG» rupiah);
2. Akan menggunakan/memanfaatkan Bantuan Keuangan untuk Tunjangan Kematian Kepala
Desa, Perangkat Desa dan Anggota BPD tersebut sesuai dengan rencana penggunaan dalam
APB Desa;
3. Akan melaporkan pertanggungjawaban penggunaan Bantuan Keuangan untuk Tunjangan
Kematian Kepala Desa, Perangkat Desa dan Anggota BPD dalam Laporan Realisasi
Pelaksanaan APBDesa kepada Bupati setiap semester tahun berjalan sesuai Pasal 103 Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa.
4. Bersedia diperiksa oleh instansi pemeriksa, baik Inspektorat Kabupaten Karawang, BPKP,
maupun Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia (BPK RI);

Demikian Fakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Karawang, .......................... 2019

Yang membuat Pernyataan
KEPALA DESA «DESA_BESAR»
KECAMATAN «KEC_BESAR»

«KADES»