PANITIA PEMILIHAN KAPITALAU TAHUN 2019

KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO

Alamat Sekretariat: Lindongan II Kampung Sawang Kecamatan Siau Timur Selatan

BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN

DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Nomor : 141.1/…-BA/PANPIL/Kp.Swg/2019

Pada hari ini, senin tanggal Sembilan belas bulan agustus tahun dua ribu sembilan belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kapitalau telah melaksanakan Rapat
Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan hasil sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditanda tangani pada akhir pelaksanaan
Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk dipergunakan sebagaimana
mestina dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kapitalau.

PANITIA PEMILIHAN KAPITALAU SAWANG

KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ……………………………………….. Ketua ……………………..
2. ……………………………………….. Wakil Ketua ……………………..
3. ……………………………………….. Sekretaris ……………………..
4. ……………………………………….. Bendahara ……………………..
5. ……………………………………….. Anggota ……………………..
6. ……………………………………….. Anggota ……………………..
7. ……………………………………….. Anggota ……………………..
8. ……………………………………….. Anggota ……………………..
9. ……………………………………….. Anggota ……………………..
10. ……………………………………….. Anggota ……………………..
Dst ……………………………………….. Anggota ……………………..

PANITIA PEMILIHAN KAPITALAU SAWANG

 KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO
Alamat Sekretariat: Lindongan II Kampung Sawang Kec. Siau Timur Selatan

DAFTAR HADIR
PENETAPAN DAN PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

NO Nama Jabatan Tanda Tangan

Kepanitiaan

(1) (2) (3) (4)

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.
 PANITIA PEMILIHAN KAPITALAU SAWANG
KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO
Alamat Sekretariat: Lindongan II Kampung Sawang Kec. Siau Timur Selatan

NOTULEN
RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON KAPITALAU
MENJADI CALON KAPITALAU

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :

A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Pemilihan Kapitalau dan Ketua MTK …………………..,
turut dihadiri oleh anggota MTK, Kapitalau/Pj.Kapitalau ………………, Pimpinan dan Anggota
Panitia Pemilihan Kapitalau, Para Bakal Calon Kapitalau dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal
Calon.
B. SUSUNAN ACARA RAPAT
Susunan acara rapat sebagai berikut :
1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kapitalau;
2. Penandatanganan Berita Acara Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ;
3. Penandatanganan Surat Keputusan Panitia Pemilihan Kapitalau Sawang tentang
Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT);
4. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kapitalau;
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT
1. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kapitalau menyampaikan ……………
2. Berita Acara Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) ditanda tangani.
3. Keputusan Panitia Pemilihan Kapitalau tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
ditandatangani.
4. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kapitalau menyampaikan bahwa
pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) akan dilaksanakan pada tanggal …………. s/d
………………. 2019
D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan Bakal Calon
Kapitalau manjadi Calon Kapitalau, Untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Kampung……………., ………..20...
Panitia Pemilihan Kapitalau
Sekretaris,
 Sebagai Notulis Rapat
tanda tangan dan stempel

NAMA LENGKAP
PANITIA PEMILIHAN KAPITALAU SAWANG
KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO
Alamat Sekretariat: Lidongan II Kampung Sawang Kec. Siau Timur
Selatan

KEPUTUSAN
PANITIA PEMILIHAN KAPITALAU SAWANG
NOMOR 141.1/KEP/…..01/PANPIL/2019
TENTANG
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PANITIA PEMILIHAN KAPITALAU SAWANG,

Menimbang : a. bahwa Panitia Pemilihan Kapitalau yang dibentuk

dengan Keputusan MTK Sawang nomor
……………. Tanggal ………….. telah menetapkan
Daftar Pemilih Tetap (DPT) untuk pelaksanaan
pemungutan suara Pemilihan Kapitalau Sawang
Kecamatan Siau Timur Selatan tahun 2019;
b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dipandang perlu
disahkan oleh Panitia Pemilihan Kapitalau
Sawang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, pengesahan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan melalui
Keputusan Panitia Pemilihan Kapitalau Sawang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2007 tentang
Pembentukan Kabupaten Kepulauan Siau
Tagulandang Biaro di Provinsi Sulawesi Utara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 17, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4691);
2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5234);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5495;)
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587);
 5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5530);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112
Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa;
7. Peraturan Bupati Kepulauan Siau Tagulandang
Biaro Nomor 23 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Kapitalau.
Memperhatikan : 1. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan dan
Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT) Nomor
141.1/….-BA/PANPIL/Kp.Swg/2019 tanggal ….
Agustus 2019;
2. Daftar Pemilih Sementara (DPS);
3. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam).

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT);

Kedua : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksu

pada DIKTUM Kesatu ditetapkan berdasarkan 3 (tiga)
wilayah pemilihan yang diberi nama :

a. Wilayah Pemilihan …………………. dengan warna

merah
b. Wilayah Pemilihan …………………. dengan warna
hijau
c. Wilayah Pemilihan …………………. dengan warna
biru;

Ketiga : Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud

pada DIKTUM Kesatu adalah sebagaimana Lampiran
Keputusan ini yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dengan Keputusan ini;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di ………………..

Pada tanggal ……………….

KETUA PANITIA PEMILIHAN KAPITALAU,

(Nama Terang)

Tembusan :
Yth : 1. Bupati Kepulauan Siau Tagulandang Biaro di Ondong Siau (sebagai laporan);
2. Wakil Bupati Kepulauan Siau Tagulandang Biaro di Ondong Siau;
3. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Sekda di Ondong Siau;
4. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa di Ondong Siau;
5. Camat Siau Timur Selatan di Sawang;
6. Kapitalau Sawang Di Sawang;
 PANITIA PEMILIHAN KAPITALAU SAWANG
KECAMATAN SIAU TIMUR SELATAN
KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO
Alamat Sekretariat: Lindongan II Kampung Sawang Kec. Siau Timur Selatan

PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

Nomor : 141.1/…-BA/PANPIL/Kp.Swg/2019

Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan Daftar Pemilih Tetap yang

dilaksanakan pada tanggal 19 Agustus 2019. Panitia Pemilihan Kapitalau Sawang
Kecamatan Siau Timur Selatan dengan ini diumumkan nama-nama penduduk
kampung sawang kecamatan Siau Timur Selatan yang telah terdaftar dalam Daftar
Pemilih Tetap, sebagaimana terlampir.
Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap
(DPT), selanjutnya berhak menerima Surat Panggilan Pemungutan Suara,
kemudian pada saat Hari Pemungutan Suara Pemilihan Kapitalau Sawang
Kecamatan Siau Timur Selatan agar membawa Surat Panggilan tersebut untuk
kemudian ditukar dengan surat suara.
Demikian Pengumuman ini disampaikan agar dapat diketahui oleh seluruh
penduduk Kampung Sawang Kecamatan Siau Timur Selatan

KETUA PEMILIHAN KAPITALAU,

____________________________