PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI

KECAMATAN SIMULASI
DESA SIMULASI

Alamat :

BERITA ACARA
SERAH TERIMA/PENYALURAN BLT DD
NOMOR :

Pada Hari …….. Tanggal ………Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Bertempat di Kantor Desa Simulasi
Kecamatan Simulasi Kabupaten Simulasi Provinsi Simulasi,Mulai Pukul …… WITA s/d …………..Telah
Dilaksanakan Kegiatan Penyerahan / Penyaluran Bantuan Langsung Tunai (BLT) Dana Desa Tahun 2020 Tahap
1 (satu) Bulan Pertama Kepada Keluarga Penerima Manfaat (KPM) BLT dd Kampung Pereng Taliq Sebanyak
70 KPM Dengan Jumlah Bantuan Sebesar Rp. 600.000,00; (enam ratus ribu rupiah) Dengan metode Tunai .
Adapun Bukti Serah Terima atas Penyaluran Bantuan Langsung Tunai (BLT) DD Tahun Anggaran 2020
Sebegaimana Terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima Ini Dibuat Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya .

Telah Diverifikasi Oleh: Mengetahui, Yang Membayar,

Sekretaris Desa Kepala Desa Kasi Keuangan

================ =============== =================

Turut Mengetahui,
NO NAMA JABATAN TANDA TANGGAN
1
1 2
2
3
3 4
4
5
5 6
6
7
7 8
8
9
9 10
10
11
11 12
12
13
13 14
14
15
15 16
16

KOP SURAT DESA

PEMERINTAH KABUPATEN SIMULASI
KECAMATAN SIMULASI
DESA SIMULASI
 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA PENYERAHAN KELUARGA
PENERIMA BLT DANA DESA
Nomor :
Pada hari ini ………. tanggal …….. bulan Mei tahun 2020 telah dilaksanakan musyawarah desa
tentang Penyerahan BLT- dana Desa bertempat di Kantor Desa Simulasi Kecamatan Simulasi
Kabupaten Simulasi Provinsi Sulawesi Selatan
Peserta yang hadir terdiri dari pemerintahan desa, wakil–wakil dari masyarakat, serta unsur
lain yang terkait sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsure
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
A. Materi Bahasan
Materi yang dibahas dalam musyawarah desa ini antara lain:
1. Pembahasan dan menyepakati:
a. Membahas dan menyepakati Keluarga Miskin dan dampak covid19 Penerima
BLT- Dana Desa;
b. Membahas Mekanisme Penyaluran BLT-Desa;
c. Pendistribusian BLT Dana Desa secara Tunai sebesar Rp.. kepada penerima
BLT Dana Desa
B. UnsurPimpinanMusyawarah
Pemimpin Musyawarah :……dari Ketua BPD
Sekretaris / Notulis :…… dari Sekertaris BPD
Narasumber : …. .………. dari………………………..
…………….. dari…………………………
……………..dari…………………………….
Setelah dilakukan musyawarah maka forum memutuskan dan menyepakati beberapahal
yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa ini, yaitu :
1. Pembahasan dan kesepakatan Keluarga Miskin dan dampak COVID-19 sebagai
Penerima BLT-Desa (terlampir)
2. Penyerahan BLT Dana Desa secara tunai kepada Keluarga penerima BLT Dana
Desa
3. Dibahas dan disepakati Rencana Kerja Tindak Lanjut (RKTL), (terlampir).
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuhtanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan beberapa hal
yang bertentangan dengan kebijakan diatasnya, maka hasil keputusan musyawarah ini
dapat ditinjau kembali.
Simulasi ,..... Mei 2020
Pimpinan Musyawarah Notulis

(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,…) (…………………….)
Mengetahui
KepalaDesa
 =============

Mengetahui dan menyetujui,

Wakil dan peserta Musyawarah Desa

No. Nama Alamat TandaTangan

7
 DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PENYERAHAN BLT-DD TAHAP II (KEDUA) BULAN MEI
KEPADA KELUARGA
PENERIMA BLT –DD TAHUN ANGGARAN 2020

Hari/Tanggal : ......, ……… 2020

Tempa : Aula Kantor Desa
No Nama L/P Jabatan Alamat Tandatangan
No Nama L/P Jabatan Alamat Tandatangan

Simulasi, …. ,………2020
Mengetahui,
Kepala Desa Simulasi

FIRMAN, A.Ma