Nomor :

Lampiran : 1 bundel
Perihal : Pengajuan Permohonan Badan Hukum Koperasi

KepadaYth,
Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi dan UMKM,
Kementerian Koperasi dan UMKM
di
Jakarta

Berdasarkan hasil rapat pembentukan koperasi berbadan hukum yang kami selenggarakan pada
hari ini , tanggal . Pukul WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat di
Jalan ……………, Cipinang Cempedak, Jatinegara, Jakarta Timur, dengan hasil rapat
sebagaimana terlampir, maka bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan badan
hukumkoperasi, sehingga keberadaan koperasi kami diakui oleh pemerintah sesuai dengan
undang-undang yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Berita Acara Rapat Pembentukan Koperasi 16. B

2. Susunan Pengurus 17. D
3. Struktur Pengurus Koperasi
4. Daftar Pendiri Koperasi
5. Daftar Hadir Rapat Pembentukan Koperasi
6. Surat Kuasa
7. Surat Pernyataan
8. Rencana Awal Kegiatan Koperasi
9. Neraca Awal Koperasi
10. Daftar Sarana Kerja
11. Visi Dan Misi
12. Surat Perjanjian Hibah
13. Ijin Lokasi Tempat (Domisili)
14. Rencana Program Kerja 3 Tahun
15. Foto Copy Ktp, NPWP Pendiri Koperasi

1
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini
kami ucapkan terimakasih.

Jakarta, 14 Desember 2019

PengurusKoperasi

Ketua Sekretaris

............................. .............................

2
 BERITA ACARA RAPAT
PENDIRIAN KOPERASI

Pada hari ini Sabtu, tanggal …. Pukul ….. WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat di …..
Jalan………………, Cipinang Cempedak, Jatinegara, Jakarta Timur, telah di adakan Rapat
Anggota Pendirian Koperasi yang berkedudukan di Gedung …….., Jalan …………..No…..
Kelurahan Kebagusan Kecamatan Pasar Minggu Kotamadya Jakarta Selatan. Yang
selanjutnyadisebut KOPERASI …………….

Bapak………. yang dipilih oleh peserta Rapat untuk bertindak selaku Ketua Rapat, membuka
Rapat Anggota dan memberitahukan;
- Dalam Rapat Anggota ini telah dihadiri oleh 20 orang calon Pendiri Koperasi;
- Berdasarkan UU Nomor 25 tahun 1992 Tentang Perkoperasian, syarat sah pendirian
Koperasi Primer adalah minimal 20 orang sudah memenuhi syarat;
- Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi antara lain :
1. Pembukaan
2. Sambutan
3. Penyuluhan tentang pendirian koperasi yang berbadan hukum oleh Penyuluh dan
Nara Sumber dari Kementrian Koperasi & UMKM terkait
4. Pengukuhan Pengurus
5. Serah terima alat kelengkapan kerja dari tim formatur Pendiri kepada Pengurus
terpilih

Karena Rapat Pendirian Koperasi ini telah diketahui oleh para peserta Rapat yang hadir, maka
pimpinan rapat mengusulkan dengan suara bulat secara musyawarah untuk mufakat
memutuskan:
1. Menyetujui nama Koperasi GARDAN RAYA BERSATU. Disingkat GRABERS
2. Menyetujui kedudukan Koperasi di Gedung GRAHA KOMANDO, Jalan
……….No………… Kelurahan…………, Kecamatan ………, Kotamadya Jakarta
Selatan;
3. Menyetujui menetapkan Simpanan Anggota dan Simpanan Sosial;

3
 a. Simpanan pokok Rp. 1,000.000,- satu kali masuk Anggota Koperasi
b. SimpananWajib Rp. 50.000,- sekali sebulan
c. Modal Koperasi Rp. 55.000.000,-
4. Menyetujui usaha-usaha Koperasi dibidang:
a. Jasa
b. Jnit SimpanPinjam
c. Distributor dan Supplier barang-barang yang dibutuhkan Anggota
d. Konsultan
5. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi (terlampir)
6. Menyetujui Visi Misi Koperasi (terlampir)
7. Menyetujui susunan Pengurus dan Pengawas
8. Menyetujui rencana kerja Pengurus 2 tahun dan Pengawas 2 tahun
9. Menyetujui pembagian SHU sebagai berikut :
- Anggota : 10 %
- Cadangan modal : 40 %
- SHU Pengurus : %
- SHU Pengawas : %
- PendidikanKoperasi : %
- Pembelian Asset : %
- Dana sosial :%
- Penyertaan Pendiri : %
- PengembanganTeknologi&Informatika : %
- Penasehat : %
- AsuransiAsset : %
10. Menyetujui menetapkan peraturan khusus;

SusunanPengurus

1. Ketua
Nama :
No KTP :
Alamat :
Telpon :

2. Sekretaris
Nama :

4
 No KTP :
Alamat :
Telpon :

3. Bendahara
Nama :
No KTP :
Alamat :
Telpon :

SusunanPengawas

1. Ketua
Nama : Winston
No KTP :
Alamat :
Telpon :

2. Anggota 1
Nama : Kuswara
No KTP :
Alamat :
Telpon :

3. Anggota 2
Nama :
No KTP :
Alamat :
Telpon :

Keputusan Rapat tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya Rapat menunjuk dan
memberi kuasa dengan hak Subtitusi kepada:
Nama :
No KTP :
Alamat :
Telpon :

Nama :

5
 No KTP :
Alamat :
Telpon :
Untuk membuat dan menandatangani akte Pendirian Koperasi secara notaris di hadapan Notaris
Pembuat Akta Koperasi (NPAK). Oleh karena sudah tidak ada yang dibicarakan lagi maka Ketua
Rapat menutup Rapat pada jam ………………. (Waktu Indonesia Barat), demikian risalah Rapat
Anggota ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaiman amestinya.

Jakarta, 2 Maret 2020

Ketua Pemimpin Rapat Sekretaris Rapat

…………… ……………

6
 DAFTAR PENDIRI KOPERASI JASA
“…………………….”
No Nama Alamat JenisKel No.KTP Pekerjaan
amin

1. GG Mede No.01 Utan Kayu L 3175 0102 0575 Wiraswasta

0000
Rt.15/Rw.09 Kel. UtanKayu
Utara, kec. Matraman

Jakarta Timur 13120

2. P

3. L

4. P

5. L

6. L

7. P

8 L

9 L

10

11 L

12 L

13 L

7
14 L

15 L

16

17

18

19

20

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris

................... ...................

8
 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN
KOPERASI JASA ……………………..
No Nama TANDA TANGAN

1 Ilyas 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

9
10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris

................... ...................

10
 STRUKTUR ORGANISASI

PEMERINTAH
&
DEWAN PENDIRI RA (Rapat Anggota)

BIDANG

PROGRAM

PENGURUS PENGAWAS

Ketua Ketua
Sekretaris Anggota
Bendahara Anggota

ADMINISTRASI

DIREKTUR KEUANGAN
PENGELOLA

MARKETING

11
 DAFTAR PENDIRI KOPERASI JASA
“…………………….”
No Nama Alamat JenisKel No.KTP Pekerjaan
amin

1. GG Mede No.01 Utan Kayu L 3175 0102 0575 Wiraswasta

0000
Rt.15/Rw.09 Kel. UtanKayu
Utara, kec. Matraman

Jakarta Timur 13120

2. P

3. L

4. P

5. L

6. L

7. P

8 L

9 L

10

11 L

12 L

13 L

14 L

12
15 L

16

17

18

19

20

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris

................... ...................

13
 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN
KOPERASI JASA ……………………..
No Nama TANDA TANGAN

1 Ilyas 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

14
10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris

................... ...................

15
 SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawahini para Pendiri Koperasi Jasa ………… yang menyatakan bahwa
rapat pendirian koperasi pada hari …., tanggal…….. sampai selesai di kantor kami yang
beralamat di Gedung……….., Jalan ………. No…... Kelurahan …., Kecamatan …., Kotamadya
Jakarta Selatan Kode Pos Jakarta ….. memberikan kuasa kepada Pengurus:

1. Ketua : ...................
2. Sekretaris : ...................
3. Bendahara : ...................

Datang menghadap untuk memproses pengesahan akta pendirian Koperasi Jasa ……………..
kepada pejabat yang berwenang.

Jakarta, 14 Desember 2019

Yang diberikuasa

Pengurus koperasi :

1. Ketua : ...................
2. Sekretaris : ...................
3. Bendahara : ...................

16
Anggota koperasi :

No Nama TANDA TANGAN

1 Ilyas 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

17
19 19

20 20

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris

................... ...................

18
 BUKTI SETORAN SIMPANAN POKOK, SIMPANAN WAJIB

DAN HIBAH

No Nama Pokok (Rp) Wajib (Rp) HIBAH (Rp)

1 Ilyas 750,000 35,000

2 750,000 35,000

3 750,000 35,000

4 750,000 35,000

5 750,000 35,000

6 750,000 35,000

7 750,000 35,000

8 750,000 35,000

9 750,000 35,000

10 750,000 35,000

11 750,000 35,000

12 750,000 35,000

13 750,000 35,000

14 750,000 35,000

15 750,000 35,000

16

17

19
18

19

20

Jumlah

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris

................... ...................

20
 SURAT PERJANJIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No KTP :
Alamat :
Jabatan : Ketua Koperasi

Nama :
No KTP :
Alamat :
Jabatan : Sekretaris Koperasi

Nama :
No KTP :
Alamat :
Jabatan : Bendahara Koperasi

-dalam hal ini bertindak selaku pengurus dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama
Koperasi….
-untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

No Nama Alamat Pekerjaan HIBAH

1. Ilyas, GG Mede No.05 UtanKayu Wiraswasta Rp.

Rt.05/Rw.018 Kel. UtanKayu Utara,

kec. Matraman

Jakarta Timur 13120

2. Rita Atmaja MengurusRum

ahTangga

3. Wartawan

21
4. MengurusRum
ahTangga

5. KaryawanSwa
sta

6. Wiraswasta

7. KaryawanSwa
sta

8 KaryawanHon
orer

9 KaryawanSwa
sta

10 KaryawanSwa
sta

11 KaryawanSwa
sta

12 KaryawanSwa
sta

13 KaryawanSwa
sta

14

15

16

17

22
18

19

20

Jumlah Total Rp.

-untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA;

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat melakukan perjanjian sebagai
berikut :

1. PIHAK KEDUA dengan ini menghibahkan dana sebesar Rp….. (Duaratus lima
puluhjuta rupiah) kepada PIHAK PERTAMA yang menyatakan dengan ini menerima
baik hibahan tersebut untuk penambahan modal usaha yang selanjutnya dikelola oleh
PIHAK PERTAMA dengan sebaik-baiknya sesuai dengan kebutuhan koperasi;
2. Dana Hibah dari PIHAK KEDUA dimaksud untuk dikelola oleh PIHAK PERTAMA;
3. Dana Hibah ini juga disebut Modal Pendirian dapat digunakan untuk melakukan usaha-
usaha persiapan pendirian Koperasi dan riset Koperasi;
Demikian surat perjanjian ini dibuat, tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Hal-hal yang belum diatur dalam surat perjanjian ini
akan diatur kemudian.

Jakarta, 14 Desember 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

……………………. …………………….

23
 SAKSI SAKSI

………………………. ……………………….

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
No KTP :
Alamat :
Jabatan :

2. Nama :
No.KTP :
Alamat :

24
 Jabatan :

3. Nama :
No.KTP :
Alamat:
Jabatan :

Dengan ini atas nama Koperasi Jasa …… menyatakan bahwa selama koperasi berdiri belum ada
jangka waktu 2 (dua) tahun TIDAK akan membuka cabang di tempat lain. Syarat untuk
membuka cabang ditempat lain maka koperasi harus mempunyai penilaian kesehatan minimal
CUKUP SEHAT.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Desember 2019

Ketua Sekretaris Bendahara

(...................) (...................) (...................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
No KTP :
Alamat :
Jabatan :

2. Nama :
No.KTP :
Alamat :
Jabatan :

25
 3. Nama :
No.KTP :
Alamat:
Jabatan :

Dengan ini atas nama Koperasi Jasa … beralamat di …………, Jalan …….. No….. Kelurahan
………., Kecamatan ……….., Kotamadya Jakarta Selatan, Kode Pos Jakarta ……….

Menyatakan bahwa selama Koperasi berdiri akan mematuhi peraturan perundang-undangan

koperasi dan petunjuk pelaksanaan koperasi serta sanggup melaksanakan RAT tepat waktu. Jika
selama dua tahun berturut-turut tidak melaksanakan RAT maka kami siap dicabut badan
hukumnya / siap dibubarkan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris Bendahara

(................... ) (...................) (...................)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Pengawas TandaTangan
1. Nama :
No KTP :
Alamat :
Jabatan :

2. Nama :
No.KTP :
Alamat :
Jabatan :

26
 3. Nama :
No.KTP :
Alamat:
Jabatan :

Pengurus TandaTangan
1. Nama :
No KTP :
Alamat :
Jabatan :

2. Nama :
No.KTP :
Alamat :
Jabatan :

3. Nama :
No.KTP :
Alamat:
Jabatan :

Dengan ini atas nama Koperasi Jasa ………… beralamat di …………., Jalan …….. No…..
Kelurahan…………, Kecamatan …………., Kotamadya Jakarta Selatan Kode Pos Jakarta ……..
menyatakan bahwa tidak ada hubungan darah antara pengawas dan pengurus.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 14 Desember 2019

27
 RENCANA KERJA AWAL KEGIATAN USAHA

Berdasarkan hasil rapat pada hari Sabtu tanggal Empat Belas bulan Desember tahun Dua Ribu
Sembilan Belas bertempat di ………….. Jalan …, Cipinang Cempedak, Jatinegara, Jakarta
Timur, dan berdasarkan undang-undang dan peraturan Mentri Koperasi dan dari Dinas Koperasi
dan UMKM sesuai tujuan Visi Misi, maka kami pengurus koperasi “………………..”
merencanakan dan menetapkan sebagai berikut :

1. Tujuan Koperasi
a. Tujuan umum
- Meningkatkan kesejahteraan anggota yang bergerak dibidang usaha jasa
……..pada khususnya dan masyarakat pada umumnya, sekaligus sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari tatanan ekonomi nasional demokrasi
dan berkeadilan.
- Meningkatkan edukasi kepada masyarakat tentang arti pentingnya
berusaha secara bersama-sama dengan prinsip gotong royong dan
kekeluargaan.
b. Tujuan khusus
- Meningkatkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan masyarakat
pada umunya
- Meningkatkan kualitas SDM dalam perkoperasian

2. Usaha Koperasi
a. Mempromosikan usaha Anggota
b. Menyediakan unit Simpan Pinjam
c. MengadakanSeminar
d. Pengadaan barang kebutuhan Anggota Koperasi
3. Program KerjaKoperasi
Di tahun 2019 program kerja koperasi sebagai berikut :
a. Mengajukan legalitas Badan Hukum pada dinas setempat
b. Menjaring Anggota Koperasi
c. Pengumpulan simpanan Pokok dan SimpananWajib

28
d. Mengupayakan tambahan modal dariAnggota koperasi
e. MenyusunAnggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Koperasi
f. Menyusun Standart Operasional Koperasi
g. Menyiapkan Situs informasi …………….. sebagai wadah informasi dan komunikasi
kepada, dari dan untuk Anggota;
h. Menyiapkan kantor representatif
i. Mengadakan pelatihan koperasi untuk Anggota dan Pengelola
j. Mengadakan sosialisasi usaha koperasi kepada komunitas …………
k. Meluncurkan aplikasi android/IOS sebagai media digital penyebaran perilaku gemar
berkoperasi

Jakarta,14 Desember 2019

Ketua Sekretaris Bendahara

(...................) (...................) (...................)

29
 NERACA AWAL
KOPERASI JASA ………………………………..
Per Desember 2019

Aktiva Pasiva

No Uraian Tahun 2019 (Rp) No Uraian Tahun 2019(Rp)

1 Aktivalancar 3. Modal

a.kas 65.900.000 a.Simp. Pokok 15.000.000

b.bank 72.300.000 b.Simp. Wajib 700.000

c.biaya pra operasioanal 100.000.000 c.Penyertaan 250.000.000

Jumlah 238.200.000 Jumlah 265.700.000

2. Aktivatetap

Inventaris kantor 25.000.000

Peralatan kantor 2.500.000

Jumlah 27.500.000

30
JumlahAktiva 265.700.000 JumlahPasiva 265.700.000

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Bendahara

(...................) (...................)

31
 DAFTAR INVESTARIS

No Nama Barang TanggalPengadaan Satuan HargaSatuan Jumlah

1. Meja Teller 1 4.500.000 4.500.000

2. Laptop 2 5.500.000 11.000.000

3. Printer 1 3.750.000 3.750.000

4. Lemari Berkas 1 2.500.000 2.500.000

5. Kursi 4 150.000 600.000

6 Media promosi 1 5.150.000 5.150.000

Jumlah 27.500.000

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris

(...................) (...................)

32
 VISI DAN MISI
KOPERASI ……………………………………..

-------------VISI-------------

“Mewujudkan Kesejahteraan Ekonomi Anggota Sesuai Dengan Prinsip-Prinsip Koperasi”

-------------MISI-------------

1. Mewujudkan kesejahteraan ekonomi anggota yang berkecimpung di bidang usaha ……..

serta untuk kesejahteraan masyarakat pada umunya melalui Jasa usaha;
2. Semua anggota berperan aktif dalam menumbuhkan ekonomi kekeluargaan.
3. Menciptakan dan mempererat tali persaudaraan sesama anggota dan calon angota.
4. Mengembangkan usaha untuk meningkatkan sumber daya manusia.
5. Mendukung program pemerintah Indonesia untuk ………………….

33
 SURAT PERJANJIAN MODAL SUKARELA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

No KTP :

Alamat : Jl. ……Rt. Rw Kel. Jatisari Kec. Jatiasih

Bekasi – Jawa Barat 17426
Jabatan : Anggota

Selanjutnya di sebut pihak I (Pertama)

Memberi kuasa kepada :

Nama:

No KTP :

Alamat :

Jabatan : Ketua

Selanjutnya disebut pihak II (kedua)

Bahwa PIHAK I (Pertama) telah menyerahkan uang simpanan sukarela kepada koperasi ……….
sebesar Rp.2.500.000,- (Duajuta lima ratusribu rupiah) kepada PIHAK KE II (kedua) dalam
jangka waktu tidak terbatas dan tidak dihitung mendapatkan Sisa Hasil Usaha. Penggunaan
bantuan ini dapat disalurkan dalam bentuk kegiatan promosi tentang ekonomi koperasi.
Demikian perjanjian ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 14 Desember 2019

Yang memberikan Pihak ke I(Kesatu) Yang Menerima Pihak ke II (kedua)

(………………….)

34
 PROYEKSI RENCANA KERJA KEGIATAN

No Sumber Modal Th 2020 (Rp) Th.2021 (Rp) Th.2022 (Rp)

1. Penyaluran Modal Kerja 500.000.000 1.000.000.000 2.500.000.000

Jangka Pendek
Berdasarkan Surat
Perintah Kerja (SPK)

2. Persewaan kendaraan

a. Harian 25.000.000 80.000.000 150.000.000

b. Bulanan 40.000.000 90.000.000 110.000.000

3 Kerjasama penjualan 300.000.000 400.000.000 600.000.000

4 Kegiatan tour konsorsium 400.000.000 650.000.000 1.000.000.000

5 Seminar 250.000.000 450.000.000 650.000.000

Total 1.515.000.000 2.670.000.000 5.010.000.000

PROYEKSI RENCANA PERHITUNGAN SISA HASIL USAHA (PHU)

No Sumber Modal Th 2017 (Rp) Th.2018 (Rp) Th.2019 (Rp)

1. Pendapatan 378.750.000 667.500.000 1.252.000.000

2. Biaya 151.000.000 267.000.000 501.000.000

3. Rencana SHU 227.750.000 400.500.000 751.000.000

35
 Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris Bendahara

(...................) (...................) (...................)

36
 PROGRAM KERJA KOPERASI
…………………………………………………………..
--TAHUN 2020--
1. Mengajukan badan hukum koperasi ke dinas setempat
2. Mengupayakan tambahan modal KOPERASI …. dari anggota
3. Meluncurkan aplikasi berbasis android/ios yang akan memudah kan interaksi sesama
anggota;
4. Mendidik anggota dan calon anggota berperan aktif terhadap keberadaan
KOPERASI….

--TAHUN 2021--
1. Menambah anggota baru
2. Mengarahkan anggota untuk berpartisipasi aktif dalam pengembangan usaha koperasi
3. Melatih dan mengarahkan anggota untuk berwira usaha
4. Mengadakan Rapat Anggota tahunan (RAT)

--TAHUN 2022--
1. Mengarahkan anggota untuk membuka usaha baru selain Simpan Pinjam
2. Menambah anggota baru
3. Mengupayakan tambahan modal dari anggota dan pihak ketiga (koperasi dan bank)
4. Mengadakan Rapat Anggota tahunan (RAT)

Jakarta, 14 Desember 2019

Ketua Sekretaris

............................. .............................

37
DENAH LOKASI

38