KOP KOPERASI

Putussibau, Februari 2017

Nomor : Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Menteri Koperasi

Lampiran : 1 (satu) berkas Dan UKM RI

Perihal : Permohonan Pengesahan Cq. Deputi Kelembagan

Badan Hukum.
Di -

JAKARTA

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya rapat

pembentukan Koperasi Konsumen............, guna mendapat
pengesahan badan hukum, dengan ini kami mengajukan
permohonan pengasahan badan hukum koperasi. Sebagai bahan
pertimbangan Bapak bersama ini kami sampaikan kelengkapan
administrasi sebagai berikut:
1. Surat Keterangan persetujuan penggunaan nama koperasi
dari Dinas Koperasi, UKM dan Perdagangan Kabupaten
Kapuas Hulu;
2. 2 (dua) rangkap akta pendirian koperasi, 1 (satu) diantaranya
bermaterai cukup;
3. Surat kuasa pendiri;
4. Notulen rapat pembentukan koperasi;
5. Berita acara rapat pembentukan koperasi;
6. Akta pendirian koperasi yang dibuat dan ditandatangani oleh
Notaris;
7. Surat bukti jumlah setoran simpanan pokok dan simpanan
wajib sebagai modal awal;
8. Surat Keterangan Domisili ( Poto Copy Kartu Tanda
Penduduk) pengurus, pengawas dan anggota;
9. Rencana kegiatan usaha koperasi minimal 3 (tiga) tahun ke
depan;
10. Rencana Anggaran Belanja dan Pendapatan Koperasi;
11. Surat permohonan Izin Usaha Simpan Pinjam/Unit Usaha
Simpan Pinjam, bagi koperasi Simpan Pinjam atau koperasi
lain yang memiliki unit usaha simpan pinjam.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
pertimbangannya diucapkan terima kasih.

Ketua
Koperasi Prempuan Mandiri
Lestari,

(..................)
Tembusan, disampaikan kepada Yth:
1. Kepala Dinas Koperasi dan UKM Prov. Kalbar di Pontianak;
2. Kepala Dinas Koperasi, UKM dan Perdagangan Kab. Hulu di Putussibau.
 BERITA ACARA
RAPAT PENDIRIAN KOPERASI

Pada hari ini Sabtu tanggal empat bulan Februari tahun dua ribu tujuh belas
pukul13.30 WIB (Waktu Indonesia Barat). Bertempat di Kantor Dinas Koperasi
Ukm dan Perdagangan Jalan Kom Yos Sudarso, telah diadakan Rapat Anggota
Pendirian Koperasi Serba Usaha “Prempuan Mandiri Lestari yang selanjutnya
disebut Koperasi.
Nonya Dahniar M. Sukri dan Nyony ayang dipilih peserta Rapat untuk bertindak
selaku Pimpinan Rapat, membuka Rapat Anggota dan memberitahukan :
A. Bahwa dalam Rapat Anggota ini telah hadiri atau diwakili sebanyak 54
(Lima Puluh Empat) orang anggota dari calon anggota Koperasi.
B. Bahwa agenda acara Rapat Pembentukan Koperasi Serba Usaha “Prempuan
Mandiri Lestari adalah:
1. Pembahasan nama koperasi.
2. Pembahasan kedudukan/alamat koperasi.
3. Pembahasan jenis usaha.
4. Pembahasan simpanan anggota (pokok danwajib) danmodal koperasi.
5. Pembahasan susunan pengurus dan pengawas.
6. Pembahasan masa kerja pengurus dan pengawas.
7. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi.
8. Dan seterusnya...............................
Bahwa karena acara Rapat Anggota ini telah diketahui oleh para peserta
rapat yang hadir, maka pimpinan rapat mengusulkan dan rapat dengan
suara bulat secara musyawarah untuk mufakat memutuskan:
1. Menyetuji nama Koperasi “Prempuan Mandiri Lestari”
2. Menyetujui kedudukan/alamat koperasi di Jalan Antasari No. 2
Putussibau, Kelurahan Putussibau Kota, Kecamatan Putussibau Utara
3. Menyetujui jenis usaha:
✓ Usaha Pokok/Utama :
- Penjualan Bahan Kebutuhan Pokok (Sembako)
✓ Usaha Tambahan :
- Penjualan Pulsa Elektronik
- Sewa Sarung Kursi dan alas Meja Prasmanan
- Simpan Pinjam
- Kuliner
4. Menyetuji simpanan anggota :
- Simpanan pokok Rp. 1.000.000,00/ Orang
- Simpanan wajib Rp. 50.000,00/orang/bulan
- Hibah Rp. 0,00
- Modal koperasi Rp. 56.700.000,00
5. Menyetujui susunan pengurus dan pengawas (terlampir)
6. Menyetujui masa kerja pengurus 5 (lima) tahun dan pengawas 4
(empat) tahun
7. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi
8. Menyetujui pembagian Sisa HasilUsaha:
a. 30 % Dana Cadangan
b. 35 % Dana untuk Anggota
c. 10 % Insentif Pengurus Pengawas
d. 5 % Dana Sosial
e. 15 % Dana Pendidikan
f. 5 % Dana Pengembangan Daerah Kerja
9. Menyetujui untuk mengangkat/menetapkan pengurus dan pengawas
sebagai berikut:
a. Susunan Pengurus
KETUA
Nama : ..................................
Alamat : Jl........................................................................
...........................................................................
SEKRETARIS
Nama : ..................................
Alamat : Jl........................................................................
...........................................................................
BENDAHARA
Nama : ..................................
Alamat : Jl........................................................................
...........................................................................
Nama : ..................................
Alamat : Jl........................................................................
...........................................................................
Keputusan Rapat Anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan
selanjutnya rapat menunjuk dan memberi kuasa dengan hak substitusi
kepada :
1. Nama : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
No. KTP : ............................................................
............................................................

2. Nama : .................................................
Pekerjaan : .................................................
 Alamat : ..........................................................
..........................................................
No. KTP : ............................................................
............................................................
3. Nama : .................................................
Pekerjaan : .................................................
Alamat : ..........................................................
..........................................................
No. KTP : ............................................................
............................................................
Untuk membuat dan menandatangani akta pendirian koperasi secara
notaril dihadapan notaris.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka
Pimpinan Rapat menutup Rapat pada jam 17.15 WIB (Waktu Indonesia
Barat).

Pimpinan Rapat

Ketua Sekretaris

(Nyonya Dahniar M. Sukri) (Nyonya Saparani)

DAFTAR HADIR RAPAT PENDIRIAN

KOPERASI.............................
 Tanda Tangan
1. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

2. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

3. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

4. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

5. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

6. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

7. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

8. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

9. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

10. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :
 Tanda Tangan
11. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

12. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

13. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

14. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

15. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

16. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

17. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

18. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

19. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

20. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

21. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

Tanda Tangan
22. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

23. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

24. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

25. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

26. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

27. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

28. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

29. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

30. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

31. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

32 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :
 Tanda Tangan
33. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

34. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

35. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

36. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

37. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

38. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

39. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

40. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

41. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

42. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

43. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

Tanda Tangan
44. Nama :
 Alamat :
...........................
Pekerjaan :

45. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

46. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

47. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

48. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

49. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

50. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

51. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

52. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

53. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

54. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

Tanda Tangan
55. Nama :
 Alamat :
...........................
Pekerjaan :

56. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

57. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

58. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

59. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

60. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

61. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

62. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

63. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

64. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

65. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

Tanda Tangan
66. Nama :
 Alamat :
...........................
Pekerjaan :

67. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

68. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

69. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

70. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

71. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

72. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

73. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

74. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

75. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

76. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

Tanda Tangan
77. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

78. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

79. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

80. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

81. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

82. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

83. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

84. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

85. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

86. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

87. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :
 Tanda Tangan
88. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

89. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

90. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

91. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

92. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

93. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

94. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

95. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

96. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

97. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

98. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :
 Tanda Tangan
99. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

100 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

101. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

102. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

103. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

104. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

105. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

106. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

107. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

108. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

109. Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :
 Tanda Tangan
110 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

111 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

112 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

113 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

114 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

115 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

116 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

117 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

118 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

119 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :

120 Nama :
Alamat :
...........................
Pekerjaan :
Dst dst dst
 SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI SERBA USAHA “PREMPUAN MANDIRI LESTARI
PERIODE 2017 S/D 202

A. PENASEHAT
1. ...............................
2. ...............................
3. ..............................

B. PENGURUS
1. Ketua : Nyonya Ety Chairul Saleh
2. Sekretaris : Nyonya Fera Santoso
3. Bendahara : Nyonya Fauziah Sulaiman

C. PENGAWAS
1. Ketua : Nyonya Dahniar M. Sukri
2. Anggota : Nyonya Asura
3. Anggota : Nonya Marcellus
4. Anggota : Nyonya Sarbani
5. Anggota : Nyonya Eni Dahniar

PENGURUS
KSU PREMUPUANAN MANDIRI LESTARI

Ketua Sekretaris

(Nyonya Ety Chairul Saleh) (Nyonya Fera Santoso)

 SURAT KUASA

Berdasarkan keputusan rapat anggota pendirian Koperasi Serba Usaha

Prempuan Mandiri Lestari di Jalan Antasari No.2 Putussibau, pada hari Sabtu
tanggal 4 februari 2017, maka para pendiri koperasi memberi kuasa penuh
kepada:

1. Nyonya Ety Chairul Saleh

2. Nyonya Fera Santoso
3. Nyonya Fauziah Sulaiman

Untuk pertama kalinya sebagai pengurus Koperasi Serba Usaha Prempuan

Mandiri Lestari untuk menghadap ke Notaris Pembuat Akta Koperasi,
menandatangani Anggaran Dasar Koperasi serta mengajukan pengesahan Akta
Pendirian Koperasi.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Putussibau, 4 Februari 2017

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa

Kuasa Pendiri, Para Pendiri Koperasi

1.............................

2.............................

3.............................
 RINCIAN SIMPANAN ANGGOTA KSU “ PREMPUAN MANDIRI LESTARI”

Simpanan Tanda tangan

No. Nama Jumlah
Pokok Wajib SR Anggota Penerima
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Putussibau, Februari 2017

Pimpinan Rapat

Ketua Sekretaris

(Nyonya Dahnia M. Sukri) (Nyonya Saparani)

 BUKTI SETORAN MODAL AWAL
Nomor:......................................

Sudah terima dari : ............................................................................

Banyaknya uang : ............................................................................
Untuk Pembayaran : a. Simpanan Pokok Rp............................
b. Simpanan Wajib Rp............................
Jumlah Rp............................

Putussibau, Februari 2017

Penerima,

Bendahara
 BUKU CATATAN HASIL RAPAT
(NOTULENSI RAPAT)

Hari : Sabtu
Tanggal : 4 Februari 2017
Agenda Rapat : Pembentukan Koperasi
Peserta Rapat : ....................orang
Rapat dihadiri oleh:
1. 11.
2. 12.
3. 13.
4. 14.
5. 15.
6. 16.
7. 17.
8. 18.
9. 19.
10. 20

Keputusan Rapat:
1. Menetapkan nama koperasi yang didirikan dengan nama “Prempuan
Mandiri Lestari”.
2. Menetapkan alamat kedudukan koperasi beralamat di Jalan Antasari No. 2
Putussibau, Kelurahan Putussibau Kota, Kecamatan Putussibau Utara.
3. Menetapkan Usaha Pokok Koperasi adalah Penjualan Sembako dengan
sistem zero stock serta usaha tambahan berupa; Penjualan Pulsa Elektronik,
Penyewaan Sarung Kursi dan Alas Meja Prasmanan, Kuliner dan Usaha
Simpan Pinjam.
4. Menetapkan Susunan Pengurus dan Pengawas (terlampir)
5. Menetapkan masa kerja pengurus 5 (lima) tahun dan Pengawas 4 (empat)
tahun.
6. Menetapkan besanya Simpanan Pokok sebesar Rp. 1.000.000,- dan
Simpanan Wajib sebesar Rp.50.000,-
7. Menetapkan pembagian sisa hasil usaha dipergunakan untuk: Dana
Cadangan Koperasi, Dana untuk Anggota, Insentif Pengrus dan Pengawas,
Insentif Karyawan, Dana Sosial, Dana Pendidikan.
Demikian hasil rapat pembentukan koperasi pada hari Sabtu tanggal 4 Februari
dua ribu tujuh belas.
Notulens

(Nyonya Saparani)
 KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ............................
Kabupaten Kapuas Hulu

NERACA AWAL
KSU “PREMPUAN MANDIRI LESTARI”

No Aktiva Jumlah No Pasiva Jumlah

I Aktiva Lancar I Pasiva Lancar

1 Kas 56.700.000,00 1 Simpanan Lainnya 0,00
2 Bank 0,00 2 Hutang 0,00
Jumlah 56.700.000,00 Jumlah 0,00
II Penyertaan II Modal Sendiri
1 Penyertaan pada 0,00 1 Simpanan Pokok 54.000.000,00
2 Simpanan Wajib 2.700.000,00
III Aktiva Tetap 3 Donasi / Hibah 0,00
1 Tanah 0,00 Jumlah 56.700.000,00
Kendaraan 0,00

Jumlah Aktiva 56.700.000,00 Jumlah Pasiva 56.700.000,00

PENGURUS
KSU PREMUPUANAN MANDIRI LESTARI

Ketua Sekretaris

(Nyonya Ety Chairul Saleh) (Nyonya Fera Santoso)

 KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan ..................
Kabupaten Kapuas Hulu

RENCANA KERJA
RENCANA ANGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA KOPERASI ( RA / RAPBK )
KOPERASI ---------------------------------------------------------

No Uraian Kegiatan Satuan Keterangan

I Organisasi Pengurus Akta Koperasi 1 kali
Rapat Pengurus 1 bulan sekali
Rapat Pengurus dan Pengawas 3 bulan sekali
Rapat Anggota 6 bulan sekali
Koordinasi dengan Pemerintah 3 kali
Konsultasi 2 kali

II Administrasi Penyediaan Buku Admistrasi Sesuai keperluan

Peyediaan Buku Daftar Anggota Sesuai keperluan
Penyediaan Buku Keuangan Sesuai keperluan
Pengadaan Sarana Kantor Sesuai keperluan

III Usaha Usaha Pokok yang dikelola

Usaha Penunjang

Pengurusan Siup,Situ,NPWP
dan TDP

IV Kerjasama Perjanjian kerjasama

/Kemitraan Kontrak Kerjasama

VI Keuangan Penyediaan Buku Keuangan

Penyediaan Buku Kas / Bank
( diluar Simpan Pinjam )
Rencana Pendapatan Rp. ...................
Rencana Biaya Rp. ...................
Rencana SHU Rp. ...................

Pengurus ----------------------------------
Ketua, Sekretaris,
 KOPERASI .......................... " ................................... "
Jalan. ...................................................................................
Kelurahan / Desa .........................., Kecamatan .................
Kabupaten Kapuas Hulu

RENCANA KEGIATAN
SIMPAN PINJAM SELAMA 3 ( TIGA ) TAHUN
KOPERASI ---------------------------------------------------------

NO URAIAN TAHUN I TAHUN II TAHUN III KETERANGAN

1 Pemberian Pinjaman
2 Angsuran Pinjaman
3 Pinjaman yang diberikan

Bunga Pinjaman ( % )
Tetap / Menurun *)

4 Biaya / Beban
Alat tulis Kantor
Honor Pengelola
Transportasi
Biaya listrik
Biaya eventaris
Biaya
Biaya

5 Jumlah biaya / beban

6 Sisa Hasil Usaha ( SHU )

Sebelum Pajak

Pengurus ----------------------------------

Ketua, Sekretaris,