BERITA ACARA RAPAT

PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Pada hari ini minggu Tanggal tiga bulan Oktober Tahun Dua ribu dua puluh satu,
Pukul 10:00 WIB bertempat di …………………………………………………………………..
RT. …., RW. ….., No. …, Desa ………………., Kecamatan ……………., Kabupaten Bekasi,
Prov. Jawa Barat, telah diselenggarakan Rapat Perubahan Koperasi berkedudukan di Kabupaten
Bekasi, untuk selanjutnya disebut Koperasi ………

TN. ……… yang dipilih peserta untuk bertindak selaku Ketua Rapat Perubahan Anggaran
Dasar Koperasi dan memberitahukan :
I. Bahwa dalam rapat Perubahan anggaran dasar Koperasi ini telah hadir sebanyak .......
( ......... ) orang anggota Koperasi, dari total anggota koperasi sebanyak ... (..........) orang,
sehingga berdasarkan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian,
maka rapat perubahan anggaran dasar koperasi ini adalah sah dan berhak mengambil
keputusan yang sah.
II. Bahwa agenda acara rapat koperasi ini adalah :
1. Pembahasan Nama Koperasi
2. Pembahasan Kedudukan/Alamat Koperasi
3. Pembahasan Jenis Usaha
4. Pembahasan Setoran Anggota Simpanan Pokok, Simpanan Wajib dan modal
koperasi.
5. Pembahasan Pengurus dan Pengawas Koperasi
6. Pembahasan Masa Kerja Pengurus dan Pengawas
7. Pembahasan Visi dan Misi Koperasi
III. Agenda perubahan Anggaran Dasar Koperasi ini adalah :
1. Perubahan .................................................................
2. Perubahan ................................................................
3. Perubahan ................................................................
4. Menyesuaikan seluruh pasal-pasal dalam anggaran dasar koperasi dengan ketentuan
Undang-undang Nomor 25 Tahun 1992 (seribu sembilan ratus sembilan puluh dua)
tentang Perkoperasian.

IV. Bahwa karena acara rapat anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang hadir,
maka pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawarah
untuk memutuskan :
1. Menyetujui Nama Koperasi adalah Koperasi ………………………………………
2. Tempat/Kedudukan Koperasi semula : di Jl…. Kp. …. RT. … RW. …. Desa ….
Kecamatan ….., Kabupaten Bekasi menjadi
Tempat/Kedudukan koperasi menjadi : di Jl…. Kp. …. RT. … RW. …. Desa ….
Kecamatan ….., Kabupaten Bekasi
3. Menyetujui Jenis Usaha Koperasi ……..
Bidang Usaha yang dikelola yaitu :
a. Usaha Utama berupa : …..
b. Usaha Pendukung : …….
c. Usaha Tambahan : ……. (khusus unit simpan pinjam dicantumkan pada usaha
tambahan)
d. Mengadakan kerja sama dengan koperasi BUMS, BUMN, BUMD, dan
Pemerintah dalam bidang usaha maupun permodalan yang saling menguntungkan
4. Menyetujui Besarnya Setoran Anggota
- Simpanan Pokok :
Semula sebesar Rp. …….,- /Anggota
Menjadi sebesar Rp. ……..,- /Anggota
- Simpanan Wajib sebesar Rp. …….,- / Anggota
dan simpanan lainnya akan diatur lebih lanjut dalam ART dan peraturan lainnya
- Modal Keseluruhan Rp. ………. ,-
5. Menyetujui untuk Pengurus Terpilih periode tahun ….. sampai dengan
tahun ……
Ketua : ……
No. Telp./HP : ………..
Alamat : ………
No. KTP : ……

Sekretaris : …….
No. Telp./HP : ……..
Alamat : ……..
No. KTP : ………

Bendahara : ………
No. Telp./HP : ……….
Alamat : ………..
No. KTP : ……………

Susunan Pengawas terpilih periode tahun …. Sampai dengan tahun …..

Ketua/Koordinator : …..
NO. Telp./HP : …….
Alamat : …….
No. KTP : …..

Anggota : ........
NO. Telp./HP : ........
 Alamat : ........
No. KTP : ........

Anggota : ........
NO. Telp./HP : ........
Alamat : ........
No. KTP : ........

Dewan Pengawas Syariah :

Ketua/Koordinator : …..
NO. Telp./HP : …….
Alamat : …….
No. KTP : …..

Anggota : ........
NO. Telp./HP : ........
Alamat : ........
No. KTP : ........

6. Menyetujui Masa periode pengurus dan pengawas semula …. ( ….. )

tahun dirubahn menjadi .... (...) tahun.
a. Jumlah pengurus sekurang-kurangnya 3 ( tiga ) orang, sebanyak-banyaknya 5
( lima ) orang. Jumlah Pengawas sekurang-kurangnya 3 ( tiga ) orang, sebanyak-
banyaknya 5 ( lima ) orang.
b. Syarat menjadi pengurus sekurang-kurangnya sudah menjadi anggota koperasi
selama 2 ( dua ) tahun. Dan Syarat menjadi pengawas sekurang-kurangnya sudah
menjadi anggota koperasi selama 2 ( dua ) tahun
7. Menyetujui
a. Visi Koperasi ‘ Menjadi koperasi ………… “
b. Misi Koperasi
- ……….
- ……….
- ………….
- dst

Menyetujui rapat perubahan anggaran dasar koperasi ini memberikan kuasa kepada
Pengurus Koperasi untuk membuat/menandatangani Akta Perubahan Anggaran Dasar koperasi
dalam bentuk dan susunan sebagaimana yang ditetapkan Undang-Undang Perkoperasian yang
berlaku dihadapan pejabat yang berwenang.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka ketua rapat menutup
pertemuan rapat perubahan Koperasi.
 Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah risalah rapat ini untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, …………………..
Pimpinan Rapat Koperasi
…………………...

Ketua Rapat Sekretaris

................................... .............................

Penyuluh,

Asep Paudin
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus :

Koperasi : Primer Koperasi Produsen Tempe Tahu Indonesia
Alamat : Jalan Hos Cokroaminoto Nomor 174 Kecamatan Cikarang Barat
Kabupaten Bekasi

Menyatakan bahwa :

1. Sanggup menyampaikan laporan perkembangan Kelembagaan & Usaha/Keuangan Koperasi

secara berkala kepada pejabat yang berwenang tiap triwulan (akhir bulan Maret, Juni,
September, dan Desember) dan pada akhir tahun buku Koperasi serta laporan tahunan

2. Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat satu dengan
pengurus lain atau pengawas

3. Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata/RAT dua tahun berturut – turut
terhitung sejak tanggal pengesahan Akta Pendirian Koperasi, siap dibubarkan oleh
pemerintah dan apabila ada hutang piutang baik pada anggota maupun pihak lain menjadi
tanggung jawab kami pengurus terpilih

4. Bahwa Pengenaan Bunga pada Anggota adalah maksimal …..%

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari manapun.

Bekasi, 03 Maret 208

Pengurus Koperasi

a. TEGUH (……………………….)
Materai Rp. 6000

b. SURAKHIM (……………………….)

c. KARSIYAM (……………………….)
 SURAT KUASA
RAPAT PERUBAHAN .................................................
KOPERASI ..................................................................................................

Pada hari ini .......... tanggal ............ Bulan ............Tahun dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini selaku ( ... ) .................. anggota
Koperasi ......................................................... yang berkedudukan di Kabupaten Bekasi.
Dengan ini memberi kuasa kepada pengurus terpilih Koperasi
............................................................., yaitu:

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1.

Untuk pertama kalinya, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk menyatakan

keputusan Rapat Perubahan Anggaran Dasar Koperasi ................................................... yang
diadakan pada hari dan tanggal tersebut di atas, dan menandatangani Berita Acara Perubahan
Anggaran dasar Koperasi ................................................. dihadapan pejabat yang berwenang.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, ................................... 20....

Yang memberi kuasa :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 2 3 4
Ketua
1.
Materai 6000
2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Anggota
5. Anggota

6.
Anggota

7.
Anggota

8. Anggota

9.
Anggota

10. Anggota

11. Anggota

12. Anggota

13. Anggota

14. Anggota

15. Anggota

16. Anggota

17.
Anggota

18. Anggota

19. Anggota

20.
Anggota
Dan seterusnya
21.
 DAFTAR HADIR RAPAT PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
KOPERASI .............................................................................................................
Tanggal, ........................ 20....

No Nama Pekerjaan Tanda Tangan

1 2 3 4

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20

21

PEMBUAT DAFTAR

..............................................
 SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS
KOPERASI .............................................................
PERIODE ............... S/D ............

PENGURUS :
1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Bendahara :

PENGAWAS :
1. Ketua :
2. Anggota :
3. Anggota :

PENGURUS KOPERASI
....................................................................................

Ketua, Sekretaris,

................... ..........................
LAMPIRAN : DAFTAR SIMPANAN ANGGOTA
KOPERASI
..............................................................................................
 SIMPANAN
NO NAMA ANGGOTA SIMPANAN JUMLAH
POKOK WAJIB

10

11

12

13

14

15
 Bekasi ............ 20....
PENGURUS KOPERASI
.........................................................................................
Ketua Bendahara

................................... ...................................
 NAMA KOPERASI :

ALAMAT :

STUDY KELAYAKAN USAHA TAHUNAN ........ - ............

I. USAHA YANG AKAN DIGARAP

a. .............................................................................

II. TUJUAN : Memajukan kesejahteraan dan taraf hidup anggota

pada khususnya dan masyarakat daerah kerja pada umumnya.

III. SASARAN : Anggota pada khususnya, dan masyarakat umumnya

agar mendapatkan pelayanan koperasi.

IV. SUMBER PERMODALAN :

1. DARI ANGGOTA :

- SIMPANAN POKOK Rp.. .................,-

- SIMPANAN WAJIB Rp. .................,-

- SIMPANAN WAJIB KHUSUS Rp. .........................,-

- Penyertaan Rp. --

JUMLAH Rp. .................,-

2. DARI PINJAMAN :

KREDIT Rp. --

KREDIT / BANK Rp. --

Jumlah Rp. --

TOTAL Rp. --

V. TENAGA PELAKSANA USAHA :

BAGIAN ADMINISTRASI PEMBUKUAN : .. ( ...... ) orang

BAGIAN KEUANGAN : .. ( ...... ) orang

 BAGIAN PEMASARAN : --

VI. PENDAPATAN

1. PENGELUARAN .......... Rp. .................,-

2. PENDAPATAN ADMINISTRASI Rp. ..................,-

3. PENDAPATAN LAIN-LAIN Rp. ..................,-

JUMLAH Rp. ..................,-

VII. PENGELUARAN

1. Pengeluaran ……… Rp. ......................,-

2. Tenaga Kerja Rp. ......................,-

3. ATK, Fotocopy & Cetakan Rp. ....................,-

4. Administrasi dan Umum Rp. ....................,-

JUMLAH Rp. ....................,-

VIII. HASIL USAHA :

- PENDAPATAN Rp. ..................,-

- BIAYA Rp. ..................,-

LABA Rp. ..................,-

PENGURUS KOPERASI ..................................................................................

KETUA BENDAHARA

.................................. ............................................
 NOTULEN RAPAT
PENDIRIAN KOPERASI

Hari ini :...................................................

Tanggal :..................................................
Pukul :............................................WIB
Tempat :...................................................
Pimpinan Rapat :..................................................
Isi Rapat

Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang didirikan oleh........................

Orang peserta,dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat.

 Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara Rapat sebagai berikut :

1......................(misalnya membahas Anggaran Dasar Koperasi)

2…………………………………………………………………
3…………………………………………………………………
4.dan seterusnya

 Peserta rapat masing-masing menyampaikan………..dan seterusnya.

 Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat.
 Peserta rapat menyampaikan :

1.menyetujui..................(misalnya Anggaran Dasar Koperasi)

2.menyetujui.............................................................................
3.dan seterusnya .

 Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat..........dan seterusnya.

Oleh karena tidak ada lagi yang di bicarakan atau minta berbicara,maka pimpinan
Rapat menutup rapat pada jam ...............WIB.

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu,maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk
Dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................................................200

Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat

(...................................) (......................................)
KTP PENGURUS

KTP PENGAWAS
 CURICULUM VITAE/ RIWAYAT HIDUP :

Ketua, Sekretaris dan Bendahara

 Secara individu agar membuat CV ( Ketua, Wkl Ketua, Sekretaris, Wkl Sekretaris dan
Bendahara)

 Untuk KSP agar melampirkan sertifikat KURSUS keuangan yang masih berlaku dari
pengurusnya

 Agar menyertakan pula foto diri 3 x 4 (berwarna)

 FOTO PENGURUS (KETUA, SEKRETARIS DAN BENDAHARA)

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

FOTO PENGAWAS (KETUA, ANGGOTA 1 DAN ANGGOTA 2)

KETUA ANGGOTA 1 ANGGOTA 2