KOPERASI WANITA “ASRI 2”

No. Badan Hukum 252/BH/XVI.18/408.33/VI/2010.Tgl.04-06-2010

Alamat : Desa Sobo Kecamatan Pringkuku
KABUPATEN PACITAN
Pacitan
Nomor : ...../ ... .../..... ./2016 Kepada :
Sifat : Penting Yth, Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian
Lamp. : 1 (satu) berkas dan Perdagangan
Perihal : Permohonan Pengesahan Kabupaten Pacitan
Perubahan Anggaran Dasar di-

PACITAN

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan anggaran
dasar Koperasi Wanita “ASRI 2” sesuai dengan ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan : masing-masing ,3 (Tiga)
rangkap ;
1. Anggaran Dasar Koperasi yang telah diubah, bermaterai Rp. 6.000;
2. Berita Acara Rapat, atau salinan pernyataan keputusan rapat bermaterai
Rp. 6.000 yang ditandatangani oleh pimpinan rapat dan diketahui Notaris;
3. Notulen rapat perubahan anggaran dasar dan diketahui Notaris;
4. Akta perubahan anggaran dasar yang dibuat secara otentik oleh Notaris;
5. Foto copy akta pendirian dan anggaran dasar yang lama yang telah
dilegalisir oleh Notaris;
6. Daftar hadir rapat anggota perubahan anggaran dasar koperasi;
7. Foto copy Buku Daftar Anggota
8. Susunan Pengurus dan Pengawas (disertakan copy KTP anggota pengurus dan
pengawas yang masih berlaku)
9. Susunan Dewan Pengawas Syariah (bagi KSP-PS/USP-PS)
10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) termasuk kelompok lapangan usaha
(KLU).
11. Laporan Keuangan Koperasi 2 Tahun terakhir.

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,
Materai
6000

PAITAH SUTARMI
 BERITA ACARA
RAPAT ANGGOTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Pada hari ini Kamis tanggal 10 bulan Maret tahun dua.ribu enam belas telah diselenggarakan
rapat anggota Perubahan Anggaran Dasar Koperasi .Wanita “ASRI 2” bertempat di Desa Sobo
yang dihadiri 30 orang.
Rapat telah memutuskan :
1. Mengesahkan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi Wanita “ASRI 2”
2. Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat dan seterusnya .,dan rapat ditutup pada
jam 15.15 WIB
3. Menunjuk orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani Perubahan Anggaran Dasar
Koperasi dan pengajuan permintaan pengesahan Perubahan anggaran Dasar Koperasi
sebagai berikut :
a. Nama : PAITAH
Alamat : Dsn.Geblas Ds.Sobo
Pekerjaan : Tani
b. Nama : Pedagang
Alamat : Dsn.Tinatah Ds.Sobo
Pekerjaan : Tani
c. Nama : SRIATIN
Alamat : Dsn.Geblas Ds.Sobo
Pekerjaan : Pedagang

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen rapat ini untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

RAPAT ANGGOTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Ketua, Sekretaris,
Mater
ai
6000
PAITAH SUTARMI
 NOTULEN
RAPAT ANGGOTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR

Hari ini : Kamis

Tanggal : 10-03-2016
Pukul : 01.30 s/d 15.15 WIB
Tempat : Balai Dusun Geblas Ds,Sobo
Pimpinan Rapat : Paitah
Isi Rapat ; Perubahan Anggaran Dasar
Telah diadakan rapat perubahan anggaran dasar yang dihadiri oleh 30 orang peserta dengan
pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat tuan/nyonya : Paitah
- Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara adalah
1. Perubahan Nama Koperasi
2. Perubahan bidang usaha koperasi
3. Perubahan Anggaran Rumah Tangga
4. Kuasa penghadap ke Notaris (PPAK)
- Peserta rapat masing – masing menyampaikan saran dan usulan dan seterusnya.
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat
- Peserta rapat menyampaikan..
1. Menyetujui penggunaan nama koperasi
2. Menyetujui perubahan anggaran dasar koperasi dan aggaran rumah tangga
3. Menunjuk Kuasa yang dituangkan dalam Surat Kuasa

- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat .semua disepakati dan setujui atas
hal-hal yang dibahas dan seterusnya.
Oleh karena itu, tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Pimpinan Rapat
menutup rapat pada jam 15.15 WIB.
Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu. Maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

RAPAT ANGGOTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Ketua, Sekretaris,

PAITAH SUTARMI
 DAFTAR HADIR

RAPAT PERUBAHAN ANGGARAN DASAR

KOPERASI WANITA : “ASRI 2”

TANGGAL : 10-03-2016
DESA/JL : SOBO
KECAMATAN : PRINGKUKU
KABUPATEN : PACITAN

No
No Nama Alamat Tanda Tangan
Anggota
1 PAITAH Geblas, Sobo 1
2 SRIATIN Geblas, Sobo 2
3 SUTARMI 3
4 DEWI ALFIYARNI Geblas, Sobo 4
5 ENDANG S Geblas, Sobo 5
6 WATINI Geblas, Sobo 6
7 MARTUTIK Geblas, Sobo 7
8 SUTARMI G Geblas, Sobo 8
9 SUYATMI 9
10 SURYATI 10
11 SUPARTI Geblas, Sobo 11
12 MISNATUN Geblas, Sobo 12
13 MUJIATIN 13
14 EKA ANIS 14
15 SURYATIN 15
16 SUKATI 16
17 KARTI 17
18 ERI EKA P 18
19 SRIYUTI 19
20 HARYATI 20
21 SUWARNI Geblas, Sobo 21
22 SUPIYAH Geblas, Sobo 22
23 MISTUN Geblas, Sobo 23
24 SAEMAH 24
25 INDRIYATI 25
26 SUYEK 26
27 SUMARNI 27
28 SUPARTI 28
29 TUTIK 29
30 ENI R 30
31 JUMIYEM 31
32 MESKIYAH 32
33 SURATMI 33
34 SURAHMI 34
35 SULASTRI 35
36 JUMIATI 36
37 SUPINAH 37
38 SUNARTI 38

RAPAT PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Ketua, Sekretaris,

PAITAH SUTARMI
 SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS
KOPERASI SIMPAN PINJAM “AMANAH MULIA SEJAHTERA” SYARIAH

KABUPATEN PACITAN

1. Susunan Pengurus Periode Tahun 2016 s/d 2018

No Nama Jabatan Keterangan/ No HP

1. PAITAH Ketua 087758602382
2. SUTARMI Sekretaris 1
3. SRIATIN Bendahara 1 087758863562

2. Susunan Pengawas Periode Tahun 2016 s/d 2018

No Nama Jabatan Masa Bakti Keterangan

1. ENDANG W Koordinator 1 Tahun

2. DEWI ALFIYARNI Anggota 2 Tahun

3. Susunan Dewan Pengawas : (Bagi KSP-PS/USP-PS *)

No Nama Jabatan Ket.

1. - Ketua

2. - Anggota

*) KSP - PS : Koperasi Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah.

Pacitan, 10 Maret 2016

KOPERASI SIMPAN PINJAM “AMANAH MULIA SEJAHTERA”

SYARIAH

Ketua Sekretaris

PAITAH SUTARMI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami pengurus :

Koperasi : KOPERASI SIMPAN PINJAM “AMANAH MULIA SEJAHTERA”
Alamat : Dsn. GEBLAS DESA SOBO
KABUPATEN PACITAN

Menyatakan bahwa :

1. Sanggup menyampaikan laporan perkembangan Kelembagaan & Usaha/Keuangan

Koperasi secara berkala kepada pejabat yang berwenang tiap triwulan (akhir bulan
Maret, Juni, September, dan Desember) dan pada akhir tahun buku Koperasi serta
laporan tahunan
2. Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat satu
dengan pengurus lain atau pengawas
3. Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata/RAT dua tahun berturut –
turut terhitung sejak tanggal pengesahan Akta Pendirian Koperasi, siap dibubarkan
oleh pemerintah dan apabila ada hutang piutang baik pada anggota maupun pihak
lain menjadi tanggung jawab kami pengurus terpilih
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan
dari manapun.
Pacitan , 10-03-2016

Pengurus Koperasi

1. PAITAH (……………....……….…….)

2. SUTARMI (………………………..…….)

3. SRIATIN (………………………..…….)

4. (………………………..…….)

5. --dst-- (………………………..…….)
 NERACA
KOPERASI SIMPAN PINJAM ……….. ( nama baru)
DESA / KEL. KEC. KAB. PACITAN
PER : 31 DESEMBER 2015
ASSET KEWAJIBAN DAN EKUITAS
NO ASSET TH 2015 TH 2014 NO KWJBAN DAN EKUITAS TH 2015 TH 2014
I ASET LANCAR IV KEWAJIBAN LANCAR
KAS TABUNGAN
BANK SIMPANAN SUKARELA
PIUTANG Dst…
Dst…. . JUMLAH KEWAJIBAN
JUMLAH ASET LANCAR V EKUITAS / MODAL SENDIRI
II ASET TIDAK LANCAR SIMPANAN POKOK
PENYERTAAN PADA KOPERASI LAIN SIMPANAN WAJIB
PENYERTAAN
III ASET TETAP CADANGAN
INVENTARIS HIBAH / DONASI
AKM. PENYUST. INV SHU
JUMLAH ASET TETAP JUMLAH EKUITAS
JUMLAH ASET JUMLAH KWJABN DAN EKUITAS

KOPERASI

KETUA, SEKRETARIS BENDAHARA,

……………………… ……………………………… …………………………..