KOP DESA

KEPUTUSAN KEPALA DESA.................................

KECAMATAN ................................... KAB/ KOTA…………

NOMOR :................................

TENTANG

SUSUNAN FORUM DESA SIAGA AKTIF

DESA .....................................

KECAMATAN ................... KAB………………

KEPALA DESA ................KECAMATAN...................

KABUPATEN ……………………..

Menimbang :

1. Bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya masyarakat desa

dan kelurahan yang peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah
serta mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri,
perlu dikembangkan Desa dan Kelurahan Siaga Aktif ;
2. Bahwa dalam rangka mengembangkan Desa Siaga Aktif perlu
mengupayakan adanya keserasian dan keterpaduan gerak langkah
antara semua pemangku kepentingan, untuk itu dipandang perlu
menetapkan Forum Desa Siaga Aktif melalui keputusan Kepala
Desa.................;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2018
Tentang Standar Pelayanan Minimal;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
Tentang Sistem Kesehatan Nasional;
4. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga ;
 5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1529 / Menkes / SK / X / 2010
Tahun 2010 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019
Tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, Dan
Transmigrasi Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2020 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, Dan Transmigrasi Nomor 11 Tahun 2019 Tentang Prioritas
Penggunaan Dana Desa Tahun 2020
MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA : Keputusan Kepala Desa ............. Kec............ Kab/Kota.......tentang Susunan

Forum Desa ............Kec...........Kab/Kota.........dengan keanggotaan
sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Forum Desa Siaga aktif, Desa........... Kec..............
Kab.............sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan
ini untuk melaksanakan tugas tersebut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan
kegiatan Desa Siaga Aktif di Desa.
2. Menyususn rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya
sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan dan
pembinaan Desa Siaga Aktif .
3. Melakukan analis masalah melalui Survei Mawas Diri (SMD) dan
Musyarwarah Masyarakat Desa (MMD), sesuai dengan potensi,
kebutuhan yang ada di Desa.
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala minimal 4 kali
setahun, fasilitasi pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
kegiatan serta kinerja kader pemberdayaan Desa secara
berkesinambungan.
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong royong dan
swadaya masyarakat dalam mengembangkan Desa Siaga Aktif.
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan Desa.
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala Desa dan
Ketua forum Desa Siaga aktif tingkat Kecamatan.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : .............................
Pada tanggal : ............................

KADES .....................................
Kec……………Kab…...................
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:

Yth. 1. Camat Batang-Batang

2. Puskesmas Batang-Batang
3. Pengurus dimaksud

Lampiran : Salinan Keputusan Kepala Desa

................., Kec. Batang-Batang,
Kab. Sumenep
No :
Tgl :

SUSUNAN PENGURUS DESA SIAGA AKTIF

DESA ....................... KECAMATAN BATANG-BATANG KABUPATEN SUMENEP
TAHUN 20....

Penanggung Jawab :
Ketua :
Wakil Ketua :
Fasilitator :
Sekretaris :
Wakil Sekretaris :
Bendahara :
Wakil Bendahara :
Promosi Kesehatan :
Pengelola Obat :
Safe Comunity :
Surveilans Berbasis Masyarakat :
Kesehatan Ibu dan Anak :
Kadarzi :
Team Kerja
a. Dasolin :
b. Ambulan Desa :
c. Donor Darah :
....................., ........ Januari 20....
 Kepala Desa ....................

.................................................

Lampiran : Salinan Keputusan Kepala Desa

..................., Kec. Batang-Batang,
Kab. Sumenep
No :
Tgl :

SUSUNAN PENGURUS PROGRAM DESA SIAGA

DESA ............................ KECAMATAN BATANG-BATANG KABUPATEN SUMENEP
TAHUN 20....

Kepala Desa :
Fasilitator :
Ketua Tim PKK :
TABULIN :
Ambulan Desa :
Donor Darah :
KIA :

......................., ........ Januari 20......

Kepala Desa .........................

............................................
 Lampiran : Salinan Keputusan Kepala Desa
..................., Kec. Batang-Batang,
Kab. Sumenep
No :
Tgl :

SUSUNAN PENGURUS POSKESDES

DESA ............................ KECAMATAN BATANG-BATANG KABUPATEN SUMENEP
TAHUN 20....

Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Pokja P4K :
Pokja Kesling :
Pokja PHBS :
Pokja Ambulan Desa :
Pokja Kedaruratan dan Kesehatan :
Pokja Gizi :

......................., ........ Januari 20......

Kepala Desa .........................

............................................