PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN ……………………..
KANTOR KEPALA DESA ……………………….
Alamat:……………………………………………

KEPUTUSAN
KEPALA DESA ………………………..
KECAMATAN................................. KABUPATEN NGAWI
NOMOR :…………………………………..
TENTANG
PEMBENTUKAN POSYANDU LANJUT USIA (LANSIA)
DESA .........................................

Menimbang : a. bahwa kesehatan adalah hak azasi manusia dan sekaligus merupakan
sumber daya manusia, serta memiliki kontribusi besar dalam
meningkatkan Indeks Pembangunan Manusia (IPM) oleh karena itu
menjadi suatu keharusan bagi semua pihak untuk memelihara,
meningkatkan dan melindungi kesehatan demi kesejahteraan seluruh
masyarakat Indonesia;
b. bahwa kelompok Lanjut Usia merupakan kelompok yang membutuhkan
akses pelayanan kesehatan karena mereka memiliki penyakit kronik
dan/atau degeneratif yang memerlukan penanganan secara berkala;
c. bahwa untuk mewujudkan pelayanan geriatri terpadu diperlukan suatu
wadah dalam penyelenggaran pelayanan geriatri di Masyarakat;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a,b dan c perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa............., Kabupaten
Ngawi tentang Penyelenggaraan pelayanan Posyandu Lansia.

Mengingat : a. Undang – undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang Kesejahteraan Lanjut

Usia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 190,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3796);
b. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
c. Undang – Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
d. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/
Kota.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA …………….TENTANG PEMBENTUKAN

POSYANDU LANJUT USIA (LANSIA)

PERTAMA : Menetapkan susunan Pengurus/ Organisasi Posyandu Lanjut Usia (lansia)

KEDUA : Mengangkat nama – nama Pengurus/ Organisasi tercantum dalam lampiran

keputusan ini

KETIGA : Mengkoordinasikan Pengurus/ Organisasi kegiatan Posyandu Lansia dalam

menggerakkan dan membina pelaksana kegiatan Posyandu Lansia setiap
bulan, untuk melaporkan hasil kegiatan secara tertulis kepada Puskesmas,
dan Puskesmas melakukan feedback secara tertulis kepada Desa.

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ternyata
terdapat kekeliruan dalam pembuatannya akan diperbaiki sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Desa …………..

Pada tanggal : ………………..

KEPALA DESA ………………

……………………….

Salinan Keputusan ini disampaikan Kepada

YTH :
1. Sdr. Camat .................. di ................. Kabupaten Ngawi
2. Sdr. Kepala Puskesmas ................. Kecamatan .................... Kab.Ngawi
3. Sdr. Personil yang bersangkutan.
4. Arsip.
 Lampiran I : Keputusan Kepala Desa………
Nomor :
Tanggal :

STRUKTUR ORGANISASI
POSYANDU LANJUT USIA (LANSIA) DESA .............
KECAMATAN.......................................... KABUPATEN NGAWI

Pelindung : Kepala Desa..................................

Pembina : Kepala Puskesmas.........................
Penanggung Jawab : Kepala Dusun...………………….
Ketua : Ketua RW……………………….. (Nama)
Sekretaris : Ketua Tim Penggerak PKK Desa……. (Nama)
Bendahara : Nama………
Anggota :
1. Seksi Kesehatan
Nama………..
2. Seksi Kesejahteraan Sosial
Nama……….
3. Seksi Humas
Nama………
4. Seksi Agama
Nama………
5. Seksi Olah raga
Nama……...
6. Seksi Rekreasi (Kesenian/Ketrampilan lain)
Nama………

TUGAS POKOK DAN FUNGSI:

Ketua : a. Bertanggung jawab atas segala kegiatan Posyandu
b. Bersama – sama dengan Sekretaris menyusun program kerja
c. Memantau dan mengevaluasi kegiatan Posyandu
d. Memotivasi, mengajak dan menghimbau kepada kader posyandu untuk
melaksanakan kerja keras, kerja cerdas dan kerja Ikhlas
Sekretaris : a. Bersama dengan ketua menyusun program kerja
b. Melaksanakan tugas kesekretariatan
c. Membantu ketua memantau dan mengevaluasi kegiatan posyandu
Bendahara : a. Bersama dengan ketua membuat rencana anggaran Posyandu
b. Membuat analisa kebutuhan biaya pelaksanaan posyandu
c. Mengadministrasikan semua pemasukan dan pengeluaran kebutuhan posyandu
d. Melaporkan semua penggunaan anggaran setiap bulan, triwulan dan tahunan.

Ditetapkan di : ...........
Pada tanggal : ...........

Kepala
Desa .......................................

...................................................
Lampiran 2 : Keputusan Kepala Desa………
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA KADER POSYANDU ................................................

DESA .........................................................
KECAMATAN.................. KABUPATEN NGAWI

1. Nama…..
2. Nama….
3. Nama….
4. Nama….
5. Nama….

Ditetapkan di : ....................
Pada tanggal : ....................

Kepala
Desa.....................................

........................................