Mojokerto,.............................

2016

Perihal : Surat Permohonan Kepada

Yth. Kepala Desa
Melalui Panitia Pengangkatan
Perangkat Desa
Di
..............
Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Sekretaris Desa di Desa
.............. Kecamatan .............. Kabupaten Mojokerto.
Sebagai persyaratan kelengkapan permohonan, bersama ini saya lampirkan:
1. Surat pernyataan Bertaqwa kepada tuhan Yanga Maha Esa sebanyak 2 lembar
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Republik Indonesia Tahun 1945, memelihara keutuhan negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhineka Tunggal Ika sebanyak 2 lembar
3. Foto Kopi ijazah Pendidikan formal dari tingkat Dasar sampai Ijazah terakhir yang dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar
4. Foto Kopi Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir yang Pejabat
berwenang sebanyak 2 lembar
5. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir camat sebanyak 2 lembar
6. Surat keterangan bertempat tinggal di Desa .............. paling kurang 1 (satu) tahun sebelum
pendaftaran dari RT/RW dan Kepala Desa sebanyak 2 lembar
7. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) sebanyak 2 lembar
8. Surat keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Sektor .............. sebanyak 2 lembar
9. Surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara
bersadarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan Pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.
sebanyak 2 lembar
10. Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa yang dibuat oleh yang
bersangkutan dan bermaterai cukup sebanyak 2 lembar
11. Daftar riwayat hidup 2 lembar
12. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 4 lembar
13. Bagi Calon yang berasal dari PNS/TNI/POLRI menyertakan Surat Ijin tertulis dari pejabat yang
berwenang sebanyak 2 lembar.
14. Bagi Calon yang berasal dari Perangkat Desa menyertakan Surat Ijin tertulis dari Pejabat yang
berwenang sebanyak 2 lembar.
Demikian surat permohonan ini saya buat sebagai persyaratan melamar calon Sekretaris Desa di
Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten Mojoketo. Atas perhatian Bapak saya sampaikan rasa
hormat dan terima kasih

Hormat saya

(materai 6000)