PEMERINTAH KABUPATEN …….

LOGO KECAMATAN …….

DESA …….
Alamat, kode pos, nomor telepon

SURAT KETERANGAN PINDAH PENDUDUK

Nomor : ………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ….., Kecamatan….., Kabupaten….,
Provinsi…., menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : NAMA LENGKAP

2. No. KTP : 000000000000000
3. No. KK : 000000000000000
4. Tempat/tanggal lahir : Jakarta/………..
5. Umur : … Tahun
6. Warga negara : WNI
7. Agama : Islam
8. Jenis Kelamin : Perempuan/Laki-laki
9. Pekerjaan : Belum Bekerja
10. Tempat tinggal : Alamat Lengkap
Akan pindah dengan keterangan sebagai berikut:

11. Alamat yang dituju : ……………………………..

12. Alasan : ……………………………..
13. Tanggal Pindah : …………………………….
14. Jumlah Pengikut : … orang

Surat keterangan ini diterbitkan sebagai persyaratan pemohon untuk …………………….

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Desa, 02 Februari 2023

Kepala Desa …….

NAMA