PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN ALIAN
DESA SELILING
Alamat : Jl. Pemandian Km. 5 Desa Seliling Kecamatan Alian
Kabupaten Kebumen Kode Pos 54352

Kode Desa SURAT KETERANGAN PENGANTAR

33.05.11 2..010 Nomor : 560/037/SKCK/III/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

01. Nama Lengkap : ………………………………………….

02. NIK : ………………………………………….
03. Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….
04. Kewarganegaraan : ………………………………………….
05. Agama : ………………………………………….
06. Pekerjaan : ………………………………………….
07. Tempat Tinggal : ………………………………………….
………………………………………….
………………………………………….
08. Keperluan : ………………………………………….
Mohon SKCK untuk persyaratan melamar anggota BPD

09. Berlaku mulai : ………………………………………….

10. Keterangan lain-lain : ………………………………………….

Demikian untuk menjadikan periksa guna adanya.

Seliling, ……………………
Pemegang Surat a.n. Kepala Desa Seliling
Sekretaris Desa

……………………… MOH. AGUS RAHMANTO

Nomor : …………………………
Tanggal : …………………………

Mengetahui :
Camat Alian

…………………………..
Perihal : PERMOHONAN NIKAH DENGAN WALI HAKIM

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Alian
Kabupaten Kebumen

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….
Binti : ………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………….
NIK : ………………………………………….
Agama : Islam
Pekerjaan : ………………………………………….
Tempat Tinggal : ………………………………………….
………………………………………….

Berkenan dengan akan dinikahinya saya oleh seorang laki-laki :

Nama : ………………………………………….
Bin : ………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………….
NIK : ………………………………………….
Agama : ………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………….
Tempat Tinggal : ………………………………………….
………………………………………….

Pernikahan saya agar Bapak laksanakan dengan wali HAKIM, sebab :

Ayah : ………………………………………….
Kakek : ………………………………………….
Saudara Laki-Laki : ………………………………………….
Paman/Urut Wali yang berhak : ………………………………………….

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas berkenan Bapak, saya ucapkan banyak terima
kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Seliling, …………………………

MENGETAHUI DAN MEMBENARKAN

KETERANGAN/PENGAKUAN TERSEBUT

Pemohon Kepala Desa Seliling

……………………… ENDO YUGA RAHARJA

NIP. 19770922 200801 1 004
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : KEBUMEN
KECAMATAN : ALIAN
DESA : SELILING

SURAT KETERANGAN WALI AYAH

NOMOR :

Kepala Desa Seliling Kecamatan Alian Kabupaten Kebumen menerangkan sesungguhnya bahwa
pernikahan antara :

1. CALON MEMPELAI PRIA :

Nama :
Bin :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

DENGAN
2. CALON MEMPELAI WANITA :
Nama :
Binti :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

3. DENGAN WALI AYAH :

Nama :
Bin :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Demikian kami buat keterangan ini dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan
seperlunya.

Seliling, ……………………….
Tanda Tangan Wali Kepala Desa Seliling

……………………………… ENDO YUGA RAHARJA

NIP. 19770922 200801 1 004
PROPINSI : JAWA TENGAH
KABUPATEN : KEBUMEN
KECAMATAN : ALIAN
DESA : SELILING

SURAT KETERANGAN WALI BUKAN AYAH

NOMOR :

Kepala Desa Seliling Kecamatan Alian Kabupaten Kebumen menerangkan sesungguhnya bahwa
pernikahan antara :

1. CALON MEMPELAI PRIA :

Nama :
Bin :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

DENGAN
2. CALON MEMPELAI WANITA :
Nama :
Binti :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Karena Ayahnya bernama telah meninggal dunia

Sedangkan
Maka pernikahan tersebut dengan wali :

3. Nama :
Bin :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :

Demikian kami buat keterangan ini dengan mengingat sumpah jabatan untuk dipergunakan
seperlunya.

Seliling, ……………………….
Tanda Tangan Wali Kepala Desa Seliling

……………………………… ENDO YUGA RAHARJA

NIP. 19770922 200801 1 004
 SURAT PERNYATAAN BELUM NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ……………………………………….
Bin/Binti : ……………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah
menikah secara syah dengan siapapun baik ke Kantor Pencatatan Nikah atau dengan cara
Agama.

Selanjutnya surat pernyataan ini akan saya pergunakan untuk syarat Pelaksanaan Pernikahan
dengan

Nama : ……………………………………….
Bin/Binti : ……………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar, saya dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dengan
tidak melibatkan pejabat yang menangani pernikahan saya ini.

Seliling, ……………………….
Yang membuat pernyataan Kepala Desa Seliling

……………………………… ENDO YUGA RAHARJA

NIP. 19770922 200801 1 004
 LAMPIRAN I
KEP. DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
Model N1
DESA/KELURAHAN : SELILING
KECAMATAN : ALIAN
KABUPATEN/KOTA : KEBUMEN

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : …………………………..
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………..
3. Jenis Kelamin : …………………………..
4. Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………..
5. Kewarganegaraan : …………………………..
6. Agama : …………………………..
7. Pekerjaan : …………………………..
8. Alamat : …………………………..
9. Status Perkawinan :
a. Laki-Laki : Jejaka, Duda atau
Beristri ke ……………… : …………………………..
b. Perempuan : Perawan, Janda : …………………………..
10. Nama Istri/Suami Terdahulu : …………………………..

Adalah benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan panggilan : …………………………..
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………..
Kewarganegaraan : …………………………..
Agama : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan panggilan : …………………………..
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………..
Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………..
Kewarganegaraan : …………………………..
Agama : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..

Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Seliling, ……………………….
Kepala Desa Seliling

ENDO YUGA RAHARJA

*Nama Terang NIP. 19770922 200801 1 004
 LAMPIRAN II
KEP. DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR : 713 TH 2018
Model N 2

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK PERKAWINAN

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan

Kepada Yth,
Kepala KBRI/KJRI/KUA* Kecamatan Alian
di Alian

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama kami
calon suami : ………………………………………………………………. dengan calon istri
…………………………………………… pada hari …………………. Tanggal ……………
Jam ………………… bertempat di ……………………………………………………………

Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto 2X3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. …………………..
8. …………………..

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Seliling, ……………………….
Diterima tanggal : …………………….
Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

……………………….** ……………………..…**

*coret yang tidak perlu

**nama terang
 LAMPIRAN III
KEP. DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR : 713 TAHUN 2018
Model N 3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan panggilan : ……………………………………….
2. Bin : ……………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….

B. Calon Isteri :
1. Nama lengkap dan panggilan : ……………………………………….
2. Bin : ……………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Seliling, ……………………….
Calon Suami Calon Isteri

……………………. ………………………
 LAMPIRAN IV
KEP. DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR : 713 TH 2018
Model N 4

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan panggilan : ……………………………………….
2. Bin : ……………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….

B. 1. Nama lengkap dan panggilan : ……………………………………….

2. Binti : ……………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….

Adalah Ayah dan Ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan panggilan : ……………………………………….
2. Bin : ……………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….

Member izin kepada anak kami melakukan perkawinan dengan :

1. Nama lengkap dan panggilan : ……………………………………….
2. Binti : ……………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Seliling, ……………………….
Ayah Ibu

……………………. ………………………
 KEP. DIRJEN BIMAS ISLAM
NOMOR : 713 TH 2018
Model N 6

KANTOR DESA/KELURAHAN : SELILING

KECAMATAN : ALIAN
KABUPATEN/KOTA : KEBUMEN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

Nomor : …………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama lengkap dan panggilan : ……………………………………….
2. Bin/Binti* : ……………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….
Telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………….
Di : ……………………………………….
Yang bersangkutan adalah suami/istri* dari :

B. 1. Nama lengkap dan panggilan : ……………………………………….

2. Bin/Binti* : ……………………………………….
3. Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………….
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………….
5. Kewarganegaraan : ……………………………………….
6. Agama : ……………………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………………….
8. Alamat : ……………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.

Seliling, ……………………….
Kepala Desa Seliling

ENDO YUGA RAHARJA

*) Coret yang tidak perlu

**) nama terang