PEMERINTAH KABUPATEN ………

KECAMATAN ………
LOGO
KAB. DESA/KEL./KEL. ………
Jl. ……… kode pos ………

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR: 401/ …… /… . … . …/20…

Yang bertanda tangan dibawah ini kami, kepala Desa/Kel. ......... Kecamatan .........
Kabupaten ........., menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama : ………
Tempat, Tgl lahir : ………, …/…/…
Kwarganegaraan : WNI
Agama : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : Dusun ……… RT 000/RW 000 Desa/Kel. .........
Kec. ......... Kab. .........

Nama : ………
Tempat, tgl lahir : ........., …/…/…
Kwarganegaraan : WNI
Agama : ………
Pekerjaan : ………
Alamat : Dusun ……… RT 000/RW 000 Desa/Kel. .........
Kec. ......... Kab. .........
Orang tersebut diatas adalah benar Orangtua Kandung dari:
Nama : ………
Jenis kelamin : LAKI-LAKI/PEREMPUAN
Tempat, tgl lahir : ........., …/…/…
Kwarganegaraan : WNI
Agama : ………
Alamat : Dusun ……… RT 000/RW 000 Desa/Kel. .........
Kec. ......... Kab. .........
Orang tersebut diatas memang benar penduduk kami dusun ……… RT 000/RW 000
Desa/Kel. ......... Kecamatan ......... Kabupaten .......... Sehubungan dengan dibuatnya surat
keterangan ini menurut pengamatan kami, orang tersebut diatas memang keadaan
perekonomiannya Tidak Mampu/Miskin. Maka surat keterangan ini diberikan untuk
Melengkapi Persyaratan ………
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
........., … … …
KEPALA DESA/KEL. .........

………