SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ......................................................
Jabatan : Ketua RT ... RW ... Desa/Kelurahan
................... Kecamatan ..................

menerangkan bahwa:

Nama Anak : .......................................................

Tempat/Tanggal Lahir : .......................................................
Asal TK/RA : .......................................................
Nama Orang tua/Wali : .......................................................

Dengan ini menerangkan bahwa anak tersebut benar-benar telah

bertempat tinggal/domisili bersama orang tua/wali di RT, RW,
Desa/Kelurahan tersebut, sejak bulan ......., tahun ....... hingga saat
ini.

Demikian Surat Keterangan Tempat Tinggal ini dibuat dengan

sebenarnya, untuk keperluan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
SDN Kabupaten Sidoarjo Tahun Ajaran 2023/2024.

Sidoarjo, ............. 2023

Menyetujui
Ketua RW Ketua RT

................................... ...................................

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan ............

......................................................