Anda di halaman 1dari 1

Contoh: Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan

KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI:

Nomor: ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : .........................................................

Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan ...................

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk:

Nama pesantren : ............................................

Nama pimpinan pesantren : ...........................................

Alamat pesantren : ............................................

............................................
benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa/Kelurahan

Nama Lengkap

NIP : ............................ (jika ada)

Tembusan:

1. Kantor Kecamatan setempat.


2. Pondok pesantren yang bersangkutan.
3. Arsip

Anda mungkin juga menyukai