Contoh: Surat Keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan

KOP KANTOR DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : MUHAJI, S.Pt.

Jabatan : Kepala Desa Senyiur

Menerangkan bahwa bangunan yang digunakan untuk :

Nama Taman Pendidikan Al Quran : DARRUL QURROIL ATHFAL

Nama pimpinan Taman Pendidikan Al Qur’an : H. ABU BAKAR, QH.
Alamat Taman Pendidikan Al Qur’an : DASAN BARU DESA SENYIUR
KEC. KERUAK. LOMBOK
TIMUR

benar-benar berada di wilayah desa/kelurahan kami.

Demikian surat domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.
https://pontren.com/2020/05/01/surat-keterangan-domisili-tpq/

Kepala Desa/Kelurahan

Nama Lengkap
NIP : ............................ (jika ada)

Tembusan:
1. Kantor Kecamatan setempat.
2. Pondok pesantren yang bersangkutan.
3. Arsip.