logo PEMERINTAH KABUPATEN .....

KECAMATAN .........
DESA .........
Alamat : Jalan .............. Desa ........... Kode post ......

SURAT KUASA
NOMOR: ....../ /......./....../I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini PLH. Kepala Desa .......... :

Nama : .........
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Lampung,07 Juli 1981
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Rt 002 Rw 004 Desa .......
Kecamatan ........ Kabupaten ........

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : .......
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Jepara,19 Desember 1973
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Rt 004 RW 001 Desa Gedung Ram
Kecamatan ........ Kabupaten .......
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut
PENERIMA KUASA

Benar saudari atas Nama SUMIATI Adalah penerima Kuasa Dari Saudara SUWARNO
(Alm) Adapun Saudara SUMIATI Adalah ISTRI Dari Saudara SUWARNO (Alm) Dan atas
dasar surat kematian dari rumah sakit MORO SEDIH No: ......./....../....../X11/2017
maka dengan ini di Berikuasa Untuk Mengurus pengambilan sertifikat di BANK BRI .....
CABANG : ....... dengan data sebagai Berikut:

1. Nomor sertifikat : SHM NO ..... Dan Surat Kuasa

2. Atas nama : SUWANDI & SUWARNO
3. Luas : 2500 M2

Demikian surat Kuasa ini di buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Gedung Ram, 08 Januari 2018

Penerima Kuasa Mengetahui
PLH.Kepala Desa ........

SUMIATI ............