PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN NGAJUM
D E S A BANJARSARI
Jl. Raya Desa Banjarsari Nomor 30-31 Kode Pos 65164

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No. Reg. 145/69/35.07.20.2004/V/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Ngajum
Kabupaten Malang menerangkan dengan sebenarnya bahwa di Kartu Keluarga :

Nama : SRIKAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal lahir : Malang, 07 Julib1948
Agama :Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Nomor KK/KTP : 3507202108150002/3507204707480001
Alamat : Desa Banjarsari RT. 04 RW. 06
Kecamatan Ngajum, Kabupaten Malang.

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas benar – benar

penduduk Desa Banjarsari, Kecamatan Ngajum, Kabupaten Malang.

Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan mengurusi KK yang baru, bahwa
KK asli atas nama orang tersebut diatas benar – benar HILANG dan sampai saat ini belum
diketemukan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan hendaknya yang
berkepentingan menjadikan periksa adanya.

Banjarsari, 17 Mei 2018

An/Kepala Desa Banjarsari
Sekretaris Desa

S I O N O,S.Pd.