Surat Keterangan Domisili

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR KEPALA DESA PINGGIRSARI
Alamat : Jl. Raya Pinggirsari No.01 Km.01 Telp......Kode Pos 40379
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /DS.2008-37/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WAWAN SOMANTRI

Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Sekolah : SDN BABAKAN SILIWANGI

Nama Kepala Sekolah : Dra. TITA ROSYITA
NIP. Kepala Sekolah : 19630623 198305 2006
Tahun Berdiri : 1982
Tahun Operasional : 1981
Alamat Sekolah : Kp. Sarirasa RT 02 RW 17 Desa Pinggirsari
Kec. Arjasari Kab. Bandung
Nama lembaga diatas adalah benar-benar berada di wilayah Desa kami, yang
berdasarkan kepada hasil penelitian, keterangan dari Ketua RT/RW dan Administrasi
Buku Catatan Lembaga Pendidikan Desa Pinggirsari, dan tercatat sebagai Lembaga
pendidikan sebagaimana tercantum di alamat tersebut di atas.
Kemudian perlu kami jelaskan bahwa lembaga tersebut masih aktif sebagai lembaga
Pendidikan Sekolah Dasar.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Pinggirsari, 6 September 2016

a.n Kepala Desa Pinggirsari
Sekdes
SAEPURROHMAN
KECAMATAN ARJASARI
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/XII/2015

Nama Madrasah : MtsS ATTARBIYAH

No. Statistik : 121232040147
Alamat Lembaga : Kp. Cintarasa RT 01 RW 17 Desa Pinggirsari
berdasarkan kepada hasil penelitian, keterangan dari Ketua RW 17, Keterangan ketua RT
01/17 Kp. Cintarasa dan Administrasi Buku Catatan Lembaga Pendidikan Desa
Pinggirsari, dan tercatat sebagai Lembaga pendidikan sebagaimana tercantum di alamat
tersebut di atas.
pendidikan Madrasah YTsanawiyah (MTsS).
Pinggirsari, 3 Desember 2015

Sekdes,
( SAEPURROHMAN )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/XI/2015

Nama MTs : ATTARBIYAH

Nama Kepala : H. FUQON NULHAKIM, S.Ag, M.Pd
No. Statistik :
No. Pendirian :
No. Piagam :
tersebut di atas.
pendidikan Madrasah Tsanawiyah (MTs).
Pinggirsari, 2 November 2015

( WAWAN SOMANTRI )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/XI/2015

Nama MA : ATTARBIYAH
Nama Kepala : ASEP ABDURAHMAN HAKIM, S. Pd
No. Statistik :
No. Pendirian :
No. Piagam :
tersebut di atas.
pendidikan Madrasah Aliyah (MA).

( WAWAN SOMANTRI )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/III/2016

Nama RA : AL HUDA
Nama Kepala : POPON ROSWATI
No. Statistik : 101232040005
No. Pendirian : kd.10.4/04/PP.00./4349/2010
No. Piagam : 32-04/PAUD/005/2010
Alamat Lembaga : Kp. Babakan Mantri RT 03 RW 06
Desa Pinggirsari Kec. Arjasari Kab. Bandung
03/06 Kp. Babakan Mantri dan Administrasi Buku Catatan Lembaga Pendidikan dan
kependudukan Desa Pinggirsari, dan tercatat sebagai Lembaga pendidikan sebagaimana
tercantum di alamat tersebut di atas.
pendidikan Anak Usia Dini (PAUD).
Pinggirsari, 21 Maret 2015

Sekretaris Dea
( SAEPURROHMAN )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/III/2016

Nama RA : RA ATTARBIYAH
Nama Kepala : NONONG MASADAH, S. Pd.I
No. Statistik : 101232040012
No. Pendirian : kd.10.4/04/PP.00.4/349/2010
No. Piagam : 32-04/PAUD/012/2010
Alamat Lembaga : Kp. Cintarasa RT 01 RW 17
01/17 Kp. Cintarasa dan Administrasi Buku Catatan Lembaga Pendidikan dan
pendidikan Anak Usia Dini (PAUD).

Sekretaris Dea
( SAEPURROHMAN )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/V/2016

Nama Kelompok Tani : SARI MUKTI

Nama Ketua : Komarudin
kependudukan Desa Pinggirsari, dan tercatat sebagai Kelompik Tani sebagaimana
Kemudian perlu kami jelaskan bahwa lembaga tersebut masih aktif sebagai Kelompok
Tani.
Pinggirsari, 22 Mei 2017

Kepala Desa Pinggirsari
( WAWAN SOMANTRI )
STRUKTUR PENGURUS
KELOMPOK TANI SARI MUKTI
Nama Kelompok : Sari Mukti
Penasehat : Kepala Desa Pinggirsari
Ketua : Komarudin
Sekretaris : Dadang Hermawan
Bendahara : Heri Samsudin
POPT : Luky
Saprodi : Cecep Purqon
Jumlah Anggota : 43
Mengetahui Ketua Kelompok Tani

Kepala Desa Pinggirsari Sari Mukti
WAWAN SOMANTRI KOMARUDIN

DEWAN KEMAKMURAN MESJID
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
AL - IKHLAS
Alamat : Kp. Cipeuteuy RT 01 RW 12 Pinggirsari Telp......Kode Pos 40379
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……./MDT/VIII/2016
Nama : DIMDIM
Jabatan : Katua DKM Mesjid Al Ikhlas Kp. Cipeuteuy
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Lengkap : SANDI WARDIMAN

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 08-05-1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Kebangsaan/Suku : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Cipeuteuy RT 01 RW 12 Desa Pinggirsari
Nama tersebut di atas adalah benar-benar pengajar di MDT AL IKHLAS yang mulai aktif
sebagai pengajar sejak tahun 2015 sampai dengan saat ini.

Cipeuteuy, 3 Agustus 2016

Katua DKM AL IKHLAS
DIMDIM
KECAMATAN ARJASARI
Pinggirsari, 3 Oktober 2016
Kepada
Yth. Direktur Bank BRI Cab. Pameungpeuk
Di
Tempat
Dismpaikan Dengan Hormat, bahwa sehubungan dengan adanya Program Nasional

(PRONAS) pembuatan sertifikat dari BPN Kab. Bandung, maka dengan ini kami
mengajukan permohonan penggantian anggunan kepada Bank BRI Cab.
Pameungpeuk atas nama :
Nama : AMUNG TARSONO

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 07-12-1973
No.NIK : 320416.071273.0001
Alamat : Kp. Neglarasa RT 05 RW 05 Desa Pinggirsari
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerja samanya, kami
sampaikan terima kasih.
Mengetahui PEMOHON
WAWAN SOMANTRI AMUNG TARSONO

SURAT KETERANGAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTARYONO
Jabatan : Ketua RW 20 Kp.Babakan Mantri
Nama : IIS KARTINI

Tempat,Tgl Lahir : Bandung, 05-05-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Mantri RT 01 RW 20
Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung
Berdasarkan data kependudukan yang ada, benar bahwa yang bersangkutan penduduk
Kp. Babakan Mantri RT 01 RW 20 Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari Kabupaten
Bandung dan yang bersangkutan benar sedang berada di LUAR NEGERI.
Surat Keterangan ini diperguakan untuk : Memenuhi persyaratan permohonan kredit.

Pinggirsari, 4 Pebruari 2017

Ketua RT 01 Ketua RW 20
………………………. SUTARYONO
KECAMATAN ARJASARI
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 470/25/DS.2008-37/VIII/2018

Nama : USMAN YUSUP

Tempat,Tanggal lahir : Bandung, 18-07-1950
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Babakan Mantri RT 03 RW 08
Berdasarkan keterangan dari RT/RW benar bahwa yang bersangkutan adalah warga
Desa Pinggirsari Kec. Arjasari Kab. Bandung sebagaimana tercantum di alamat tersebut
di atas.
Kemudian Perlu kami jelaskan bahwa Kartu Keluarga Orang tersebut di atas masih
dalam proses penyelesaian di Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk memenuhi persyaratan melanjutkan

pendidikan di universitas/perguruan tinggi untuk anaknya :
Nama : NURI ARDILAH ZAKIAH

Tempat, tanggal lahir : Banudng, 27 Februari 1997

Pinggirsari, 11 Agustus 2018

Sekretaris Desa
( SAEPURROHMAN )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/ 25 /DS.2008-37/VIII/2016

Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari Kec. Arjasari
Kab. Bandung Provinsi Jawa Barat
Nama Lembag Kursus Komputer : RESEARCH CLUB

Nama Ketua : SAMSUL RIZAL, ST
Desa Pinggirsari Kec. Arjasari
Kab. Bandung
Nama lembaga diatas adalah benar-benar berada di wilayah Desa Pinggirsari, dengan
berdasarkan kepada Catatan Administrasi Lembaga Pendidikan Desa Pinggirsari
tercatat sebagai Lembaga pendidikan sebagaimana tercantum di alamat tersebut di atas.
pendidikan kursus komputer yang berada dibawah naungan Yayasan Pendidikan Islam
Al Huda Kp. Babakan Mantri Desa Pinggirsari.


( WAWAN SOMANTRI )
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR DESA PINGGIRSARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/II/2020

Nama Sekolah : MI AL HUDA

Nama Kepala : M. YASA NURHAKIM, S.Ag
No. Statistik : 111 232 04 0002
No. Pendirian : WI/010.2/10026/86
pendidikan Madrasah Ibtidaiyah.
Pinggirsari, 13 Februari 2020

( TAOPIK PERMANA )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/ 79/DS.2008-37/VI/2017

Nama Yayasan : YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AL HUDA

Nama Kepala : M. YASA NURHAKIM, S.Ag
No. Statistik : 111 232 04 0002
No. Pendirian : WI/010.2/10026/86
kependudukan Desa Pinggirsari, dan tercatat sebagai Yayasan pendidikan sebagaimana

Pinggirsari, 20 Juni 2017

Sekretaris Desa
( SAEPURROHMAN )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/25/DS.2008-37/IX/2017

Nama Lembaga : RA AULIYA

Nama Kepala : POPON ROSWATI, S.Pd.I
Tahun Pendirian : 201..
Alamat Lembaga : Kp. Mekarasa RT 02 RW 19
02/19 Kp. Mekarasa dan Administrasi Buku Catatan Lembaga Pendidikan dan
kependudukan Desa Pinggirsari, dan tercatat sebagai Yayasan pendidikan sebagaimana

Pinggirsari, 18 September 2017

A.N Kepala Desa Pinggirsari
Sekretaris Desa
( SAEPURROHMAN )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/XII/2018

Nama KSM : BKM RAHAYU

Nama Ketua : E. SULAEMAN
02/19 Kp. Mekarasa dan Administrasi Buku Catatan Lembaga Desa Pinggirsari, dan
tercatat sebagai Lembaga Kelompok Sosial Masyarakat sebagaimana tercantum di alamat
tersebut di atas.

Pinggirsari, 31 Desember 2018

( AGUS SOPIAN, S.ST )

KECAMATAN ARJASARI
Arjasari, Oktober 2017
Nomor : 141.1/62 /X/Desa Kepada

Sifat : Biasa Yth. Bapak Camat Arjasari
Lampiran : 1 ( Satu ) Lembar Di
Perihal : Usulan Linmas Siaga Kecamatan Tempat
Disampaikan dengan hormat, bersama ini kami sampaikan usulan anggota Linmas Siaga
Kecamatan Arjasari :
Nama : Anyar Rahman
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 07 Juni 1986
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kp. Pinggirsari RT 04 RW 02 Desa Pinggirsari Kec. Arjasari
No. HP : 082 316 467 833
Demikian agar waktu dan untuk bahan lebih lanjut.

Sekretaris Desa
( SAEPURROHMAN )
KECAMATAN ARJASARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/II/2018

Nama KSM : KSM RAHAYU

Nama Ketua : E. SULAEMAN
tercatat sebagai Lembaga Kelompok Sosial Masyarakat sebagaimana tercantum di alamat
tersebut di atas.


( WAWAN SOMANTRI )
KECAMATAN ARJASARI
KANTOR DESA PINGGIRSARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/V/2019
Nama : AGUS SOPIAN, S.ST

Jabatan : PJ Kepala Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Nama KSM : LMDH HEJO LEMOK

Nama Ketua : JAJANG MULYANA
Alamat Lembaga : Kp. Cidulang RT 04 RW 09
04/09 Kp. Cidulang dan Administrasi Buku Catatan Lembaga Desa Pinggirsari, dan
tercatat sebagai Lembaga Masyarakat sebagaimana tercantum di alamat tersebut di atas.


( AGUS SOPIAN, S.ST)

KECAMATAN ARJASARI
DESA PINGGIRSARI

Nomor : 470/ /DS.2008-37/V/2019
Nama : AGUS SOPIAN, S.ST

NIP : 19820810 201706 1 003
Jabatan : PJ Kepala Desa Pinggirsari Kecamatan Arjasari
Nama KSM : KELOMPOK WANITA TANI AL BAROKAH

Nama Ketua : HENI NURHAENI
Bendahara : IPAH L
Sekretaris : LINA PERMANI
Alamat Lembaga : Kp. Mekarrasa RT 03 RW 17
tercatat sebagai Lembaga Masyarakat sebagaimana tercantum di alamat tersebut di atas.


( AGUS SOPIAN, S.ST )

NIP. 19820810 201706 1 003

Surat Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Domisili

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAHAN KABUPATEN BANDUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAWAN SOMANTRI

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Sekolah : SDN BABAKAN SILIWANGI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

Pinggirsari, 6 September 2016