BERITA ACARA

PEMUNGUTAN DAN PERHITUNGAN SUARA MODEL

DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM C-KWK
PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2019
Halaman 1
LOGO HOLOGRAM

Pada hari ini ………. Tanggal ………. Bulan ……………….. tahun dua ribu Sembilan belas
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat Pemungutan dan Perhitungan
Suara dalam Pemilihan Presiden dan Wakil Presiden Republik Indonesia Tahun 2019 yang dihadiri oleh
Saksi dan/atau Pengawas Pemilihan Lapangan (PPL)/Pengawas TPS*) bertempat di :
Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ……… Desa/Kelurahan*): …………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………….
Kabupaten/Kota*) : ……………………….................. Provinsi : Jawa Barat

Kegiatan KPPS dalam Rapat Pemungutan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS dimulai pukul 07.00 s.d
13.00 waktu setempat, dengan hasil rapat sebagai berikut :
 SERTIFIKAT HASIL PERHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA
DALAM PEMILIHAN PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019 MODEL
C1-KWK
LOGO HOLOGRAM
(diisi berdasarkan data MODEL C1. PLANO-KWK)

TPS : Nomor …………………….. Desa/Kelurahan*) : ………………………….

Kecamatan : …………………………...... Kabupaten/Kota*) : ………………………….
Provinsi : Jawa Barat

A. PEROLEHAN SUARA PASANGAN CALON

NOMOR URUT DAN NAMA CALON SUARA SAH
5 Calon Presiden
Calon Wakil Presiden

6 Calon Presiden
Calon Wakil Presiden