PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 166 Tlp (0265) ..........
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 470/ 040 - Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis Menerangkan Bahwa:

1. Yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Nama : EMUS MUSA

NIK KTP : 3207131603740002
Tempat/ Tgl Lahir : Ciamis, 16-03-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Dusun Sindang Rt. 03 Rw. 07 Desa Tanjunsgari Kecamatan
Rajadesa Kabupaten Ciamis

2. Yang tercantum dalam SPPT

Nama : MUSA
No SPPT : 32.09.170.006.050-0127
Blok : Jalan Sindang
Luas : 190 m2
Kelas : 086
Alamat : Dusun Sindang Rt. 03 Rw. 07 Desa Tanjunsgari Kecamatan
Rajadesa Kabupaten Ciamis

Terdapat Perbedaan Nama antara yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP)
dan yang tercantum dalam Kartu Keluarga (KK), kedua identitas tersebut orangnya sama (itu-
itu juga).

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjungsari, 6 Februari 2020

KEPALA DESA TANJUNGSARI

OJO SUTARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor….Tlp Nomor …..
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN USAHA

No : 581/195-Ekbang

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis Menerangkan Bahwa:

Nama :TATANG
NIK : 3207131408900004
Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 14 – 08 – 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : BuruhHarianLepas
Alamat : DusunSindangRT 003 RW 007Desa Tanjungsari
KecamatanRajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut Betul-betul Penduduk Desa Tanjungsari Yang beralamat tersebut

di atas, kemudian kami terangkan disini bahwa yang bersangkutan mempunyai pekerjaan
sehari-harinya SebagaiBuruhSopir TruckdiTanjungsari.

Demikian surat keterangan ini saya buat agar maklum adanya.

Tanjungsari, 30Juni2014
Kepala Desa Tanjungsari

EMOR MA’MUR