Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

BATAL PINDAH PENDUDUK

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : EMPAT FATIMAH
TTL : CIAMIS, 08-01-1997
Alamat : Dusun Bitungsari RT 03 RW 10 Desa Mekarsari Kecamatan Tambaksari
NIK : 3207164801940001
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak jadi pindah penduduk ke Komplek Jakapurwa
no 4 RT 08 RW 11 Kel Gumuruh Kec Batununggal Buah Batu Bandung dikarenakan
Salah Pencatatan dan akan menetap sesuai alamat asal di Dusun Bitungsari RT 03 RW
010 Desa Mekarsari Kecamatan Tambaksari Kabupaten Ciamis
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mekarsari, 18 November 2020


Yang menyatakan

EMPAT FATIMAH
Mengetahui,
Ketua RW 010 Ketua RT 03

OTOY TATANG M,SP DARSIM


Kepala Desa Mekarsari
Camat Tambaksari

……………………..
RATAM SUGANDA, S.Pd
SURAT PERNYATAAN
BATAL PINDAH PENDUDUK

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : SUTIRAH
TTL : CIAMIS, 12-12-1960
Alamat : Dusun Linggaharja RT 03 RW 01 Desa Mekarsari
NIK : 3207165212600001
Agama : Islam
Status : Kawin
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak jadi pindah penduduk ke Desa Cisontrol
dikarenakan Salah Pencatatan dan akan menetap sesuai alamat asal di Dusun
Linggaharja RT 03 RW 01 Desa Mekarsari Kecamatan Tambaksari Kabupaten Ciamis
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Mekarsari, 24 Januari 2019


Yang menyatakan

SUTIRAH
Mengetahui,
Ketua RW 01 Ketua RT 03

CECE SUDRAJAT HADWA


Kepala Desa Mekarsari
Camat Tambaksari

……………………..
RATAM SUGANDA, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai