PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN SINGAPARNA
DESA SUKAASIH
Jln. Pahlawan K.H.Z.Mustopa Kode Pos 46415

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 17 / X/Desa/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna
Kabupaten Tasikmalaya, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : FITRI ADI MULYA

NIK : 3278100301680004

Tempat/ Tgl.Lahir : Banjarmasin, 03-01-1968

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat Domisili : Kp. Cariwuh No 10 RT.003 RW.004 Desa

Sukaasih Kecamatan Singaparna Kabuapaten
Tasikmalaya.

Perlu Kami jelaskan bahwa sesuai keterangan Ketua RT dan Ketua RW Setempat bahwa
orang tersebut diatas tidak diketahui keberadaan nya Kp. Cariwuh No 10 RT.003
RW.004 Desa Sukaasih Kecamatan Singaparna Kabuapaten Tasikmalaya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, Oktober 2022