Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURYANA
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 10 Januari 1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Lengkap : Kp. Neglasari RT. 001 RW. 004 Desa Cikancra
Kec. Cikalong Kab. Tasikmalaya

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan

Cikalong Kelurahan Cikancra.

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Tasikmalaya, 17 Maret 2023

Ketua/Pengurus SLS Yang Menyatakan

ATE TARYANA NURYANA