PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

KECAMATAN KAWALU
KELURAHAN CILAMAJANG
Jl. Gunung Subang No.19 Tlp. (0265) 343304
TAS I K MALAYA
Kode Pos 46182

SURAT KETERANGAN
Nomor : 100/ /Kel-clmj/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Cilamajang Kecamatan Kawalu Kota Tasikmalaya,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SANTI
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 09 Desember 1998
JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Status : Perawan

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Kelurahan Cilamajang yang menetap di
Kp. Gunung Subang RT. 003 RW. 012, selanjutnya berdasarkan Undang-undang No. 23 Tahun
2006 Tentang Administrasi Kependudukan Pasal 63 bahwa yang bersangkutan belum
mencapai usia 17 tahun. Oleh karena itu belum berhak memiliki KTP.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, serta untuk dijadikan bahan
sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, Juli 2015

Lurah Cilamajang

AIP SYARIPUDIN, SE
NIP : 19630405 198910 1 003