PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN PUSPAHIANG
DESA LUYUBAKTI
Kp. Legokkapol Desa Luyubakti Kec. Puspahiang Kab. Tasikmalaya 46472

SURAT KETERANGAN
Nomor: 83/Ket/Ds/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Luyubakti Kecamatan Puspahiang
Kabupaten Tasikmalaya dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : YANA
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 12 Januari 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cimuncang RT 009 RW 003 Desa Luyubakti
Kecamatan Puspahiang Kabupaten Tasikmalaya
No. KTP : 3206150107540109

Bahwa terdapat perbedaan pencantuman data-data sebagai berikut:

1. Dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

Alamat : Kp. Cimuncang RT 009 RW 003 Desa Luyubakti
2. Dalam Kartu Jamkesmas
Alamat : Kp. Cigiringsing RT 009 RW 003 Desa Luyubakti
No. Kartu : 0000431936853

Berdasarkan data-data yang ada serta pengakuan yang bersangkutan menerangkan

bahwa kedua nama tersebut diatas benar dan menunjuk pada satu orang yang sama, dan data
yang benar adalah sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga (KK).

Demikian Surat Keterangan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luyubakti, 17 Juni 2013

Kepala Desa Luyubakti,

SURYANA
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN PUSPAHIANG
DESA LUYUBAKTI
Kp. Legokkapol Desa Luyubakti Kec. Puspahiang Kab. Tasikmalaya 46472

SURAT KETERANGAN
Nomor: 83/Ket/Ds/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Luyubakti Kecamatan Puspahiang
Kabupaten Tasikmalaya dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : YANA
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 12 Januari 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cimuncang RT 009 RW 003 Desa Luyubakti
Kecamatan Puspahiang Kabupaten Tasikmalaya
No. KTP : 3206150107540109

Bahwa terdapat perbedaan pencantuman data-data sebagai berikut:

3. Dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)

Alamat : Kp. Cimuncang RT 009 RW 003 Desa Luyubakti
4. Dalam Kartu Jamkesmas
Alamat : Kp. Cigiringsing RT 009 RW 003 Desa Luyubakti
No. Kartu : 0000431936853

Berdasarkan data-data yang ada serta pengakuan yang bersangkutan menerangkan

bahwa kedua nama tersebut diatas benar dan menunjuk pada satu orang yang sama, dan data
yang benar adalah sebagaimana yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk dan Kartu
Keluarga (KK).

Demikian Surat Keterangan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luyubakti, 17 Juni 2013

Kepala Desa Luyubakti,

SURYANA
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN PUSPAHIANG
DESA LUYUBAKTI
Kp. Legokkapol - Luyubakti -. Puspahiang Telp. 085302650522
TASIKMALAYA

SURAT KETERANGAN BEDA ALAMAT

Nomor: 114/Ket/Ds/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Luyubakti Kecamatan Puspahiang
Kabupaten Tasikmalaya dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : AMAN
Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 16 April 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kp. Citiwu RT 009 RW 003 Desa Luyubakti
Kecamatan Puspahiang Kabupaten Tasikmalaya

Karena ada kesalahan administrasi orang tersebut di atas di Jamkesmas tertulis alamat
Kp. Cigiringsing di Kartu Keluarga (KK) tertulis Kp. Citiwu dan di KTP tertulis Kp. Citiwu
yang benar adalah Kp. Citiwu sebagaimana yang tertulis di KTP.

Demikian Surat Keterangan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Luyubakti, 02 September 2013

Kepala Desa Luyubakti,

SURYANA