BERITA ACARA

Berkaitan dengan Bantuan Sosial Tahun 2012, di Desa Sukabakti, Kecamatan Sodonghilir,
Kabupaten Tasikmalaya, Provinsi Jawa Barat, maka pada hari ini :

Hari dan Tanggal : Senin, 16 Juli 2012

Jam : pukul 09.00 s.d. pukul 12.00
Tempat : …………………………………………………...

Telah diselenggarakan Rembug Penyiapan Warga yang dihadiri oleh: masyarakat sebagai
kelompok pengguna sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Rembug Penyiapan Warga ini, serta yang bertindak
selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

Materi atau Topik

 Penjelasan awal mengenai prinsip, pendekatan, mekanisme program
 Penjelasan tentang arti pentingnya partisipasi masyarakat khususnya masyarakat
miskin dan kaum perempuan
 Penjelasan tentang peran OMS, KPP, Kader Desa dan Relawan lainnya
 Penjelasan rinci tentang pakta integritas

Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….
Notulis / Sekretaris : ………………………. dari ……………………………..
Narasumber :
1. ................................ dari ..................................
2. .................... ............dari ...................................
3. ................................ dari ...................................
4. ................................ dari ...................................

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya
seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi
kesimpulan /keputusan dari Rembug Warga , yaitu :
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................. Dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabakti, 16 Juli 2012

 Pemimpin Rembug / Notulen
Kepala Dusun / RW

(………………………………………..) (………………………………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa Fasilitator Masyarakat

( DEDI HERDIAWAN ) (TATA WIKANTA, SE)

Menyetujui :

Wakil dan Peserta Rembug Warga

Nama Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.

Catatan isi kesimpulan/keputusan Rembug warga, meliputi :

1. Pemahaman peserta terhadap mekanisme dan prinsip-prinsip program
2. Pentingnya partisipasi perempuan dan kaum miskin dalam setiap tahapan pelaksanaan
program
3. Pentingnya Pakta Integritas
4. Usulan calon OMS, KPP dan KD
 DAFTAR HADIR PESERTA
REMBUG PENYIAPAN WARGA KE : ..........
(FORMAT 3.2)

Provinsi : Dusun / RW :
Kabupaten : Tanggal :
Kecamatan : Nama Fasilitator :
Desa : Masyarakat

Jenis Organisasi / Tanda

No. Nama Alamat Lengkap
Kelamin Jabatan Tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
*
dst

* Daftar Hadir Peserta Rembug Warga ini disesuaikan dengan Jumlah Peserta yang Hadir dalam Rembug
Warga.

Fasilitator Masyarakat
Kepala Desa

(………………………………………..)
(………………………………………..)
Nama Jelas
Nama Jelas

NOTULENSI REMBUG WARGA

 Provinsi : Jawa Barat Dusun / RW :
Kabupaten : Tasikmalaya Tanggal : 16 Juli 2012
Kecamatan : Sodonghilir Nama Notulis :
Desa : Sukabakti
Acara : Rembug Warga

Pemimpin Rapat : ………………………. (jabatan: ……………………………. )

Narasumber :
1. ............................. (jabatan .........................)
2. .................... .........(jabatan..........................)
1. ..............................(jabatan..........................)

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul ....................

dan dilanjutkan dengan penjelasan materi pertemuan.

Materi Acara, meliputi :

 Penjelasan awal mengenai prinsip, pendekatan, mekanisme program
 Penjelasan tentang arti pentingnya pastisipasi masyarakat khususnya masyarakain miskin dan kaum
perempuan
 Penjelasan tentang OMS, KPP, Kader Desa dan Relawan lainnya
 Penjelasan rinci tentang pakta integritas

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber sebagai berikut:
(diisi sesuai dengan proses yang terjadi)
Kesimpulan / Kesepakatan :

Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat
disimpulkan / disepakati :

(diisi sesuai dengan proses yang terjadi)

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Notulen
Pimpinan Musyawarah
FM

(………………………………………..
( Tata Wikanta, SE) (……………………………)
)