PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN PUSPAHIANG
DESA PUSPAHIANG
Jalan Raya Puspahiang No. 90 email: desapuspahiang@gmail.com Puspahiang-Tasikmalaya 46472

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 471.2/005/Ds/I/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Puspahiang Kecamatan Puspahiang Kabupaten
Tasikmalaya menerangkan bahwa seorang penduduk:

Nama : ROHAMAH, S.Pd.SD

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 13 Juli 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Puspawangi RT 001 RW 001 Desa Puspahiang
Kecamatan Puspahiang Kabupaten Tasikmalaya

Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar warga Desa Puspahiang yang berdomisili dialamat
tersebut diatas, yang telah menjadi Janda setelah ditinggal mati oleh suaminya yang bernama:

Nama : ADANG SUHENDAR

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 20 Agustus 1958
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Puspawangi RT 001 RW 001 Desa Puspahiang
Kecamatan Puspahiang Kabupaten Tasikmalaya
Meninggal pada : Hari : Jum’at
Tanggal : 26 Oktober 2018

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

seperlunya.

Puspahiang, 22 Januari 2019

KEPALA DESA PUSPAHIANG

WAWAN