PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIKEUSIK

DESA TANJUNGAN
Jl. Raya Cikareo – Mantiung Km. 6, Ciseureuh Tanjungan – Cikeusik Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN PENDUDUK SEMENTARA

Nomor : 140/ /DS.2010/ / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungan Kecamatan Cikeusik Kabupaten
Pandeglang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ONAH

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 15 Agustus 1966

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawianan : Kawin

Pekerjaan : IRT

Alamat : Kp. Kertasari RT 02/RW 06, Ds Tanjungan Kec.

Cikeusik Kab. Pandeglang

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas benar warga Desa Tanjungan Kecamatan Cikeusik
Kabupaten Pandeglang yng tidak memiliki Kartu Tanda Penduduk dan e KTP aslinya masih
dalam proses.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan kepada yang bersangkutan agar
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungan, Desember 2018

Kepala Desa Tanjungan

SARMIN