Ket. Beda Nama

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGNDENG
Jalan : Raya Desa Cigandeng Km 1,5 Kecamatan Menes 42662
SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 003 /DS-2004/VII/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang, dengan ini beritahukan bahwa :
Nama : Muhamad khoyiri
NIK : 3601130409120003
Tempat/Tgl.Lahir : Pandeglang, 04 September 2012
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp.Pasir Picung Rt/Rw. 02/04 Desa Cigandeng Kecamtan Menes
Kabupaten Pandeglang
Nama tersebut diatas telah membuat Kartu keluarga (KK) sebagaimana tersebut diatas dan
telah salah cetak yang seharusnya yaitu
Nama : Muhamad khoyiri
Tempat/Tgl.Lahir : Pandeglang, 09 April 2012
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Pasir Picung Rt/Rw. 02/04 Desa Cigandeng Kecamtan Menes
Demikain keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
Sebagaimana mestinya.
Cigandeng , 15 Juni 2019

Kepala Desa Cigandeng
S U K M A
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL
Jalan : Raya Sumur Ciburial – Cimanggu Kode Pos 42284
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 201 -DS/ 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nomor Sertifikat : 8 Surat Ukur No 334 Th 1987
Blok : Pematang Kikiping
Luas : 13.230 M2
Nomor SPPT : 36.01.020.008.021-0230.0
Blok : Cihurang
Luas : 10.100 M2
Nama : Maskum bin Amir
Tempat/Tgl.Lahir : Pandeglang, 15-07-1955
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Pamatang Huni Rt/Rw. 09/02 Desa Ciburial
Kecamtan Cimanggu
Nama tersebut benar memiliki SertIfikat dan SPPT tersebut diatas , sebagaimana
tersebut diatas Sertifikat dan SPPT Dalam Dokumen/Data ada perbedaan Blok dan Luas ,
akan tetapi bahwa Blok dalam sertifikat dan SPPT sebenarnya Sama, waktu dulu nama
Bloknya Pamatang Kikiping namun setelah ada Pemutihan Blok Diganti dengan Nama
Cihurang, dan luas yang tercetak dalam Sertifikat 13.230 M2 dan luas SPPT 10.100 M2 dan
yang benar keadaan yang sebenarnya sesuai dengan SPPT, karena sisa luas yang ada pada
Sertifikat telah di jadikan Jalan Desa.
Demikain keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
Ciburial , 31 Juli 2012

Kepala Desa Ciburial
Eman
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 339 -DS/ 2012
Nomor Sertifikat : 28.02.02.06.00620
Blok : Nagasari
Luas : 3.317 M2
Atas nama : KOPRASI KARYAWAN “PT CIBALIUNG SUMBER DAYA”
Nomor SPPT : 36.01.020.008.009-0032.0
Blok : Sadang Pajagan Jl.Sumur
Luas : 1.260 M2
Nama : Jaenal Huri
Nomor SPPT : 36.01.020.008.009-0111.0
Blok : Nagasari
Luas : 2.220 M2
Nama : Nugroho Haryanto
Nama tersebut benar memiliki Sertifikat dan SPPT tersebut diatas , bahwa kedua
SPPT tersebut adalah sebagai SPPT sertifikat tersebut diatas, sebagaimana Sertifikat dengan
SPPT Dalam Dokumen/Data ada perbedaan Luas , bahwa luas tanah yang sebenarnya adalah
sesuai dengan Sertifikat dengan luas 3.317 M2,
Ciburial , 03 September 2012

Eman
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 340 -DS/ 2012
Nomor Sertifikat : 28.02.02.06.00619
Blok : Nagasari
Luas : 1.960 M2
Atas nama : KOPRASI KARYAWAN “PT CIBALIUNG SUMBER DAYA”
Nomor SPPT : 36.01.020.008.009-0041.0
Blok : Nagasari
Luas : 1.525 M2
Nama : Udin
Nama tersebut benar memiliki Sertifikat dan SPPT tersebut diatas , bahwa SPPT
tersebut adalah sebagai SPPT sertifikat tersebut diatas, sebagaimana Sertifikat dengan SPPT
Dalam Dokumen/Data ada perbedaan Luas , bahwa luas tanah yang sebenarnya adalah
sesuai dengan Sertifikat dengan luas 1.960 M2,
Ciburial , 03 September 2012

Eman
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL

Nomor : 471 / 201 -DS/ 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu Kabupaten
KTP Nomor : 3601025804870001
Nama : Eti Nurhayati
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp.Sadang Rt/Rw. 02/01 Desa Ciburial Kecamtan Cimanggu
Nama tersebut diatas telah membuat KTP sebagaimana tersebut diatas, alamat tersebut
diatas salah cetak alamat yang Seharusnya sesuai Alamat suami nama Tersebut diatas yaitu
alamat Kp. Sadang Pajagan Rt/Rw.15/01 Desa Ciburial Kec.Cimanggu Kab.Pandeglang.
Demikain keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
Ciburial , 10 Oktober 2012

Eman
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL

Nomor : 471 / 389 -DS/ 2012
KTP Nomor : 3601020107730001
Nama : Anas
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Sadang Tengah Rt. 02 Rw.01 Desa Ciburial Kecamtan Cimanggu
Nama tersebut diatas telah membuat KTP sebagaimana tersebut diatas, alamat tersebut
diatas salah cetak, yang Seharusnya sesuai dengan Alamat Kartu Keluarga dengan Nomor :
360102000000396 adapun alamatnya yaitu :
Alamat : Kp.Sadang Lebak Lame Rt.16 Rw.01 , nama Tersebut diatas benar sebagai Warga
Kp.Sadang Lebak Lame Rt.16 Rw.01 Desa Ciburial Kec.Cimanggu Kab.Pandeglang.
Demikain Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
Ciburial , 18 Oktober 2012

Eman
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah , dengan ini Menyatakan bahwa saya:

Nama : Enur
Tempat/Tgl.Lahir : Pandeglang, 09 Juni 1969
Agama : Islam
Alamat : Kp.Pamatang Huni Rt. 09 Rw.04 Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah membuat Kartu Keluarga (KK) di Kantor Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil ( DISDUK ) Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten , dan
Kartu Keluarga (KK) tersebut sedang dalam proses pembuatan. Adapun Anggota Keluarga
sebagai berikut :
L/ Tempat Status Hubungan
No Nama Tanggal Lahir Ket
P Lahir Keluarga
1 Enur L Pandeglang 09-06-1969 Kep. Keluarga
2 Nunung P Pandeglang 04-03-1970 Isteri
3 Mudi Prayoga L Pandeglang 07-02-1987 Anak
4 Rahmat Hidayat L Pandeglang 03-07-1997 Anak
Demikain Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya kepada yang berwenang
untuk dapat membantu kepentingan ini.
Mengetahui : Ciburial , 29 Oktober 2012

Kepala Desa Ciburial Yang membuat Pernyataan
Materai 6.000
Eman Enur
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 389 -DS/ 2012
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Enur
Tempat/Tgl.Lahir : Pandeglang, 09 Juni 1969
Agama : Islam
Alamat : Kp.Pamatang Huni Rt. 09 Rw.04 Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten
Nama tersebut diatas benar warga Desa Ciburialdan telah membuat Kartu Keluarga (KK) di
Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil ( DISDUK ) Kabupaten Pandeglang Propinsi
Banten , dan Kartu Keluarga (KK) tersebut sedang dalam proses pembuatan. Adapun
Anggota Keluarganya sebagai berikut :
L/ Tempat Status Hubungan
No Nama Tanggal Lahir Ket
P Lahir Keluarga
1 Enur L Pandeglang 09-06-1969 Kep. Keluarga
2 Nunung P Pandeglang 04-03-1970 Isteri
3 Mudi Prayoga L Pandeglang 07-02-1987 Anak
4 Rahmat Hidayat L Pandeglang 03-07-1997 Anak
Demikain Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
Mengetahui :
Eman
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL

Nomor : 471 / 410 -DS/ 2012
Nama : Atang
Agama : Islam
Alamat : Kp.Binong Rt/Rw. 04/02 Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang – Banten
Nama tersebut diatas telah membuat KTP dan Kartu Keluarga sebagaimana tersebut diatas
dan telah salah cetak Pada Kartu Keluarga , nama yang tercetak dalam kartu Keluarga yaitu :
Tatang yang seharusnya sesuai dengan KTP ,yaitu sesuai Pada nama Tersebut Diatas.
Nama tercetak dalam KTP dan Kartu Keluarga adalah satu Orang.
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan
Ciburial , 05 November 2012

Eman
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL

Nomor : 471 / 65 -DS/ 2012
Nama : Abdullah
Agama : Islam
Alamat : Kp.Sadang Pajagan Rt/Rw. 15/01 Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
Kabupaten Pandeglang – Banten
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Ciburial,telah membuat KTP sebagaimana
tersebut diatas, tanggal Lahir yang tercetak dalam kartu JAMSOSOTEK yaitu : 04-04-1960
yang seharusnya sesuai dengan KTP .
Ciburial , 07 Maret 2013

Eman
KECAMATAN CIMANGGU
DESA CIBURIAL
SURAT KETERANGAN
Nomor : 471 / 70 -DS/ 2013
Kabupaten Pandeglang, dengan ini Menerangkan bahwa :
Nama : Ardi Hermawan
Agama : Islam
Alamat : Kp.Sadang Rt/Rw. 15/01 Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
KTP Nomor : 3601021604890001
( KTP Baru )
Nama tersebut diatas dan Alamatnya merupakan Pemekaran sebelumnya dengan
keterangan sebagai berikut:
Nama : Ardi Hermawan
Agama : Islam
Alamat : Kp.Sadang Rt/Rw. 07/03 Desa Ciburial Kecamatan Cimanggu
KTP Nomor : 3601021604890001
( KTP Lama )

Ciburial , 08 Maret 2013

Eman

Ket. Beda Nama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ket. Beda Nama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Cigandeng , 15 Juni 2019

Ciburial , 31 Juli 2012

Ciburial , 03 September 2012

Ciburial , 03 September 2012

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Ciburial , 10 Oktober 2012

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Ciburial , 18 Oktober 2012

Yang bertanda tangan dibawah , dengan ini Menyatakan bahwa saya:

Mengetahui : Ciburial , 29 Oktober 2012

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Ciburial , 05 November 2012

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Ciburial , 07 Maret 2013

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk di pergunakan

Ciburial , 08 Maret 2013

Anda mungkin juga menyukai