PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BOJONGMANGU
DESA KARANG MULYA
Jln. Karangmulya No. 01 Tel.. Kode Pos 17356 Email: desakarangmulya18@gmail.com
BEKASI

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 331.1/ / Trantib / I I/ 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangmulya Kecamatan Bojongmangu
Kabupaten Bekasi. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : DAVID K. ABDULLAH
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 15-10-1992
Warga negara : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 3216231510920001
Alamat : Kp. Bedeng RT. 008 RW. 004 Desa Karang Mulya
Kec. Bojongmangu Kab. Bekasi

Nama tersebut adalah benar penduduk Desa Karangmulya Kecamatan Bojongmangu Kab.
Bekasi. dan nama tersebut menurut sepengetahuan kami selama berada di Wilayah Desa
Karangmulya adalah BERKELAKUAN BAIK belum pernah tersangkut dalam urusan
Kepolisian (Pidana).
Surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan :
MELAMAR PEKERJAAN
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karangmulya, 01 Februari 2021
Tanda Tangan Ybs. An/Kepala Desa Karangmulya
Kasi-Pem

DAVID K. ABDULLAH ASEP SUPRIADI

Nomor : .....................................
Tanggal : .....................................
Mengetahui:
Ka.Polsek Cibarusah

_________________
Nrp:
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BOJONGMANGU
DESA KARANG MULYA
Jln. Karangmulya No. 01 Tel.. Kode Pos 17356 Email: desakarangmulya18@gmail.com
BEKASI

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 331.1/ / Trantib /XII /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangmulya Kecamatan Bojongmangu
Kabupaten Bekasi. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : KARNA NURYANA

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, tanggal lahir : Bekasi. 07-03-2002
Warga negara : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar Mahasiswa
Nomor KTP : 3216230703020001
Alamat : Kp. Kp. Kojengkang Rt 006 Rw 003 Desa Karangmulya,
Kec. Bojongmangu, Kab. Bekasi

Orang tersebut adalah benar penduduk Desa Karangmulya Kecamatan Bojongmangu Kab.
Bekasi. Dan orang tersebut menurut sepengetahuan kami selama berada di Wilayah Desa
Karangmulya adalah BERKELAKUAN BAIK belum pernah tersangkut dalam urusan
Kepolisian (Pidana).

Surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan :

MELAMAR PEKERJAAN
Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Karangmulya, 15 Juni 2020
Tanda Tangan Ybs. A.n Kepala Desa Karangmulya
Kasi-Pem

KARNA NURYANA ASEP SUPRIADI

Nomor : .....................................
Tanggal : .....................................
Mengetahui:
Ka.Polsek Cibarusah

________________________
Nrp:
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BOJONGMANGU
DESA KARANG MULYA
Jln. Karangmulya No. 01 Tel.. Kode Pos 17356 Email: desakarangmulya18@gmail.com
BEKASI

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 331.1/ / Pem /V/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karangmulya Kecamatan Bojongmangu
Kabupaten Bekasi. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : AHMAD UBAY UBAEDILAH

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Bekasi. 17-06-2001
Warga negara : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Nomor KTP : 3216231706010004
Alamat : Kp.Cipereng Rt 003 Rw 002 Desa Karangmulya,
Kec. Bojongmangu, Kab. Bekasi

Orang tersebut adalah benar penduduk Desa Karangmulya Kecamatan Bojongmangu Kab.
Bekasi. Dan orang tersebut menurut sepengetahuan kami selama berada di Wilayah Desa
Karangmulya adalah BERKELAKUAN BAIK belum pernah tersangkut dalam urusan
Kepolisian (Pidana).

Surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan :

DAFTAR TNI

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Karangmulya, 04 Mei 2020

Nomor : .......................................... KepalaDesa Karangmulya

Tanggal : ..........................................
Mengetahui
CAMAT BOJONGMANGU

JAKA SUTEJA

____________________
NIP :
Nomor : .....................................
Tanggal : .....................................
Mengetahui:
Ka.Polsek Cibarusah
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BOJONGMANGU
DESA KARANG MULYA
Jln. Karangmulya No. 01 Tel.. Kode Pos 17356 Email: desakarangmulya18@gmail.com
BEKASI

________________________
SURAT PERNYATAN

Sehubung dengan peleksanaan Penugasaan Pemeriksaan Dengan Tujuan

Tertentu yang dilakukan oleh TIM Inspektorat Kabupaten Bekasi, Saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAKA SUTEJA

Jabatan : KEPALA DESA
Alamat : Kp. BABAKAN CINAGA Rt 004/ Rw 02 Desa Karangmulya Kec.
Bojongmangu Kab. Bekasi.

Menyatakan bahwa saya tidak akan memeberi Gratifikasi, baik secara

langsung maupun tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan atau bentuk
lainnya kepada TIM Pemeriksa Iinspektorat Kabupaten Bekasi.
Apabila saya melanggar hal-hal yang saya telah nyatakan, saya bersadia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KARANGMULYA ,2 Desember 2019

Kepala Desa

JAKA SUTEJA