PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN LAKBOK
KEPALA DESA SINDANGANGIN
Jalan Raya Bendung Manganti No. 572 Kode Pos 46385
Email : desasindangangin535@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor: 474.2/ 59 /Ds.2012/VII/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MIS’AN SURATMAN

Jabatan : Kepala Desa Sindangangin
No Telephon/Hp : 085352387558

Dengan ini menerangkan bahwa :

Ayah Ibu
Nama : DEDE GINO HENDARTI
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 17/08/1965 Ciamis, 19/05/1973
Alamat (sesuai KTP) : Dusun Jatibarang RT 026 RW 007 Dusun Jatibarang RT 026 RW 007
Desa Sindangangin Kec Lakbok Desa Sindangangin Kec Lakbok
Kab.Ciamis Prov.Jawa Barat Kab.Ciamis Prov.Jawa Barat
No Telephon Hp : 081294595639 085860718894
Pekerjaan : Perdagangan Mengurus Rumah Tangga
Alamat Kerja : Dusun Jatibarang -
Penghasilan : Rp.500.000/bulan -

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima KIP Kuliah dari mahasiswa/i:
Nama : GINA WULAN PURNAMASARI
NIK : 3207174207040001
NIM/Semester : ...................................
TTL : Ciamis, 02/07/2004
Alamat : Dusun Jatibarang RT 026 RW 007 Desa Sindangangin Kec Lakbok
Kab.Ciamis Prov.Jawa Barat

Dengan ini bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi.
2. Pendapatan kotor gabungan kami dibawah Rp.1.500.000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah );
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp.500.000 (Lima Ratus
Ribu Rupiah )

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sindangangin,24 Juli 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Sindangangin (Orang Tua Calon Penerima KIP)

Materai 10.000
 MIS’AN SURATMAN DEDE GINO

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN LAKBOK
KEPALA DESA SINDANGANGIN
Jalan Raya Bendung Manganti No. 572 Kode Pos 46385
Email : desasindangangin535@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN RUMAH

Nomor: 474.2/ 60 /Ds.2012/VII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangangin Kecamatan Lakbok Kabupaten
Ciamis Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : DEDE GINO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 17/08/1965
Kewarganegaraan/ Agama : Indonesia/Islam
No NIK : 3207171708650001
Alamat : Dusun Jatibarang RT 026 RW 007 Desa Sindangangin Kec Lakbok
Kab.Ciamis Prov.Jawa Barat

Nama tersebut diatas adalah orang tua/wali anak bernama Gina Wulan Purnamasari Calon Penerima
Program Kartu Indonedia Pintar ( KIP ) Kuliah pada STIKes Bins Putra Banjar
Semester ................................ Program Studi / Jurusan Ikatan Kesehatan Masyarakat (IKM)

Dengan ini terangkan rumah yang ditempati adalah milik Sedndiri / Kontrak / Waris / Numpang / Hak
Guna Pakai / Hibah* yang terletak di RT026 RW 007 Desa Sindangangin Kecamatan Lakbok
Kabupaten Ciamis Provinsi Jawa Barat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sindangangin, 24 Juli 2023

Kepala Desa Sindangangin

MIS’AN SURATMAN
*coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN LAKBOK
KEPALA DESA SINDANGANGIN
Jalan Raya Bendung Manganti No. 572 Kode Pos 46385
Email : desasindangangin535@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor: 474.2/ 59 /Ds.2012/VII/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : MIS’AN SURATMAN

Jabatan : Kepala Desa Sindangangin
No Telephon/Hp : 085352387558

Dengan ini menerangkan bahwa :

Ayah
Nama : DEDE GINO
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 17/08/1965
Alamat (sesuai KTP) : Dusun Jatibarang RT 026 RW 007 Desa Sindangangin
Kec Lakbok Kab.Ciamis Prov.Jawa Barat
No Telephon Hp : 081294595639
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat Kerja : Dusun Jatibarang
Penghasilan : Rp.500.000/bulan

Adalah orang tua/wali bagi calon penerima KIP Kuliah dari mahasiswa/i:
Nama : GINA WULAN PURNAMASARI
NIK : 3207174207040001
NIM/Semester : ...................................
TTL : Ciamis, 02/07/2004
Alamat : Dusun Jatibarang RT 026 RW 007 Desa Sindangangin Kec Lakbok
Kab.Ciamis Prov.Jawa Barat

Dengan ini bahwa saya :

1. Tidak mampu secara ekonomi.
2. Pendapatan kotor gabungan kami dibawah Rp.1.500.000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah );
3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp.500.000 (Lima Ratus
Ribu Rupiah )

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sindangangin,24 Juli 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Sindangangin (Orang Tua Calon Penerima KIP)

Materai 10.000
MIS’AN SURATMAN DEDE GINO