PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No. 001 Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, Kab. Bandung Barat 40764

SURAT KETERANGAN BEDA D

NOMOR : 474/ / Pem-Des/ V /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. ASEP SUGILAR
Jabatan : Kepala Desa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : DINI SAIDAH

No NIK 3217124306880001

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat tanggal lahir : Bandung, 12-05-1985

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Status : Kawin

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Kp. Pangkalan RT 002 RW 005,
Desa Girimukti, Kecamatan Cipongkor, Kabupaten
Bandung Barat.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Data yang tercantum dibawah ini benar-benar warga kami, nomor NIK yang
bersangkutan terjadi perbedaan data dari Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Sebenarnya orangnya adalah itu itu juga atau orang yang sama dan beralamat yang
sama juga.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya atas perhatianya diucapkan terimakasih.
Dikeluarkan di : Girimukti
Tanggal : 11 Mei 2018

An.Kepala Desa Girimukti

Kaur Umum

AI RANI BADRIAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA GIRIMUKTI
Alamat: Jl. Girimukti No. 001 Desa Girimukti, Kec. Cipongkor, Kab. Bandung Barat 40764

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

NOMOR : 474/ / Pem-Des/ V /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. ASEP SUGILAR
Jabatan : Kepala Desa Girimukti

Dengan ini, menerangkan bahwa:

Nama : HERI

No NIK 3217120107710036

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat tanggal lahir : Bandung, 25-11-1982

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Status : Kawin

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Alamat : Kp. Pangkalan RT 002 RW 005,
Desa Girimukti, Kecamatan Cipongkor, Kabupaten
Bandung Barat.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Data yang tercantum dibawah ini benar-benar warga kami, nomor NIK yang
bersangkutan terjadi perbedaan data dari Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Sebenarnya orangnya adalah itu itu juga atau orang yang sama dan beralamat yang
sama juga.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya atas perhatianya diucapkan terimakasih.
Dikeluarkan di : Girimukti
Tanggal : 11 Mei 2018

An.Kepala Desa Girimukti

Kaur Umum

AI RANI BADRIAH