PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

KECAMATAN BINANGUN
DESA NGADRI
ALAMAT : JALAN RAYA LUMBA-LUMBA No.01

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menenrangkan dengan sesungguhnya bahwa

1. Nama Lengkap : RULIS FARIDLO PRASETYO

2. Bin : NURSUKI (alm.)
3. NIK : 3505161803850001
4. Tempat, tanggal lahir : Blitar, 18 Maret 1985
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Guru ASN
8. Alamat : Dsn. Ngadri RT 04/ RW 03, Desa Ngadri, Kec. Binangun, Kab. Blitar

Menerangkan bahwa orang tersebut adalaH wali dari seorang laki-laki :

1. Nama Lengkap : RISSON NURABADI

2. Bin : NURSUKI (alm.)
3. NIK : 3505161106960001
4. Tempat, tanggal lahir : Blitar, 11 Juni 1996
5. Warga negara : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Dsn. Ngadri RT 04/ RW 03, Desa Ngadri, Kec. Binangun, Kab. Blitar
9. Hubungan dengan Wali : KAKAK KANDUNG

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan diperlukan untuk
dipergunakan seperlunya.

Ngadri, Mei 2023

Pj. Kepala Desa Ngadri

HENDRI BAGUS DWITANTO, SH, MM.

NIP. -