PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

KECAMATAN KEBONSARI
DESA PALUR
Jl. Gandek Nomor 13
PALUR 63173

SURAT KETERANGAN
Nomor: 470 / 255 / 402.404.01 / 2022

I. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. N a m a : DRS. SUGIYANTO
b. Jabatan : Kepala Desa Palur
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : YUNITA APRILIA NINGRUM

b. Tempat,Tanggal Lahir : Madiun, 02 April 1987
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Agama : Islam
f. Status Perkawinan : Kawin
g- Nomor KTP : 3519014204870001
h. Alamat : RT. 34 RW. 06 Desa Palur Kecamatan Kebonsari
Kabupaten Madiun

II. Orang tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Palur Kecamatan Kebonsari Kabupaten
Madiun

III. Surat keterangan ini dipergunakan untuk : Menerangkan bahwa orang tersebut benar-benar
bekerja menjadi TKI di Singapura.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palur, 04 Januari 2022