PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ……
Alamat ………….
TULUNGAGUNG
Tulungagung, Juni 2023

Kepada Yth:
Nomor : 800/ /103/2023 Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting Selaku Pengguna BMD
Lampiran :- Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung
Perihal : Permohonan Optimalisasi Penggunaan BMD
UPT Puskesmas …….. Dinas Kesehatan di –
Kabupaten Tulungagung TULUNGAGUNG

Dalam rangka optimalisasi pemanfaatan asset UPT Puskesmas ………, dapat kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Berikut data asset yang kami usulkan untuk optimalisasi pemanfaatan:
a. Jenis Barang : Bangunan Gedung Kantor Permanen
b. Tahun : 1980
c. Lokasi : UPT Puskesmas …..
d. Keterangan Aset : Rumah Dinas
e. Luasan : 100 m2
f. Nilai Perolehan : Rp30.000.000,00
2. Dengan mendasarkan pada Bab VI Permendagri 17 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah, status asset sebagaimana tersebut pada angka
1 adalah sebagai Rumah Dinas sesuai KIB C UPT Puskesmas ….. Atas asset tersebut,
saat ini sedang dalam status “pemanfaatan BMD/tidak sedang dalam pemanfataan
BMD”.
3. Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, dalam rangka optimalisasi pemanfaatan
asset dan/atau pemenuhan kebutuhan asset, bersama ini kami mengajukan usulan
optimalisasi pemanfaatan asset tersebut menjadi “Gudang”.
Demikian atas perhatian dan perkenan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN TULUNGAGUNG

dr. KASIL ROKHMAD, MMRS

Pembina Utama Muda
NIP. 19680413 200212 1 002

Tembusan Yth:
1. Inspektur Kabupaten Tulungagung.
2. Kepala BPKAD Kabupaten Tulungagung.
3. Kepala Bappeda Kabupaten Tulungagung.