KOP MASING – MASING INSTANSI

INFORMASI TAGIHAN
Nomor:_________________

Dalam rangka penatalaksanaan pasien TB Kebal obat, maka RS/Fasyankes Puskesmas____

Kabupaten Tulungagung Provinsi Jawa Timur telah memulai layanan Tuberkulosis Resisten
Obat (TB RO)

Program MTPTRO di Indonesia mendapat dukungan pembiayaan oleh The Global Fund
“Eliminating TB In Indonesia”. Untuk itu, tagihan layanan Rumah Sakit/Fasyankes untuk
kegiatan Case Finding (Biaya pemeriksaan TCM, Packing dan Pengiriman dahak ke Fasyankes
TCM, CrossATK) Periode Tribulan II Tahun 2023 akan ditransfer ke Rekening yang ditetapkan
oleh Puskesmas ______

Nama :
No. Rekening :
Nama Bank :
Atas nama :
Jabatan :
Nama Fasyankes :
Alamat :

Hal ini dilakukan karena nomor rekening rumah sakit/fasyankes tidak dapat menerima dana
selain dari ketentuan penerima/sumber dana yang telah ditentukan. Dan penggunaan nomor
rekening pribadi dapat digunakan karena pembiayaan menggunakan dana pribadi staf terlebih
dahulu kemudian dilakukan reimbursement.

Demikian informasi tagihan ini dibuat, terima kasih

Tulungagung, 03 Juli 2023

KEPALA UPT -----------

-------------------------
NIP.