KOP PUSKESMAS

Nomor :
Lampiran :
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOK

Sesuai hal tersebut, kami mengajukan permohonan pencairan dana BOK sebesar Rp……………
(Huruf) pada rekening Dana Bok Puskesmas Nita Nomor:……………. Atas nama UPT Puskesmas Nita pada
BNI Cabang Maumere dengan perincian sebagai berikut :

N URAIAN PROGRAM/KEGIATAN/SUB KEGIATAN/BELANJA JUMLAH (RP)

O
1. Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat :

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan

UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab./Kota
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil:
1.Belanja Bahan Cetak :
- Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan,PNC 122.400
- Belanja