DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUPIORI

PUSKESMAS YENGGARBUN
DISTRIK SUPIORI UTARA
Alamat : Jln.RayaYenggarbun – Sorendiweri - Supiori Utara -Supiori-Papua - tlp,HP :
Yenggarbun,31 Oktober 2023
No :
Lampiran : Fotocopy KTP

Kepada Yth,
PT.Bank Negara Indonesia ( Persero ) Tbk.
Kantor Cabang Biak
Di
Biak

Up : Yth.Pimpinan Cabang
Perihal : Permohonan Penariakan

Menunjuk perihal tersebut diatas dan sehubungan dengan telah dibukanya rekening kami di BNI dalam
rangka sebagai penerima Bantuan Operasional Kesehatan dari KEMENKES, dengan ini kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Arnolis Binur,A.Md.Kep Terry.F.Rumbino,A.Md.Kep

Jabatan : Kepala Puskesmas Bendahara Puskesmas

No.SK Pengangkatan : 821-24-1791 440/02.A/2023

No.KTP : 9119032008860001 9106101105910001

Bermaksud mengajukan permohonan transaksi dari rekening Virtual Account Kami :

a. Penarikan Tunai
No No Virtual Account Nama Virtual Account Nominal Transaksi
1 5265839010904601 Dana UKM Esensial Rp. 12.600.000,-
Primer
2 5265839010904602 PMT Lokal Rp. 30.083.000,-
3 5265839010904603 Insentif Tenaga UKM -
4 5265839010904604 Manajemen Puskesmas Rp. 4.800.000,-
5 5265839010904605 Kalibirasi -

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Yenggarbun Bendahara Puskesmas

Arnolis Binur,Amd.Kep Terry.F.Rumbino,A.Md.Kep

NIP.19860820 201004 1 001 NIP. 19910511 202012 1 008