PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG MARUBUN JAYA
JLN.PEMATANGSIANTAR TANAH JAWA Km.10,3 MARUBUN JAYA,
KABUPATEN SIMALUNGUN
Email : puskesmasmarubunjaya123@gmail.com Kode Pos : 21181

SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING GIRO BANK BRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.Nama : dr. Juli Yanti Sipahutar

Jabatan : Ka. Puskesmas Marubun Jaya
No. KTP : 1272055407800003
No Hp : 0813 7000 4448

2.Nama : Riskani Nababan

Jabatan : Bendahara JKN Puskesmas Marubun Jaya
No. KTP : 1208114601720001
No Hp : 0822 7712 3372

Dalam hal ini bertindak :

A.Untuk atas nama Puskesmas Marubun Jaya
B.Dalam kedudukannya selaku Pemilik Rekening dari dan oleh karena itu berhak bertindak
untuk dan atas nama serta sah mewakili Puskesmas Marubun Jaya
-----------------------Selanjutnya disebut sebagai “ PEMBERI KUASA”---------------------

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Andrie Vitra
Jabatan : Pemimpin Cabang
Nama Bank : Bank BRI Kantor Cabang Perdagangan
Alamat : Jl.Radjamin Purba No.07 Perdagangan
Kode Branch : 0636

-----------------------Selanjutnya disebut sebagai “PENERIMA KUASA”---------------------

1. Untuk Melakukan Pendebetan /Penarikan Rekening dengan Nomor Rekening 0636-01-

001559-30-0 atas nama Puskesmas Marubun Jaya
2. Nominal pendebetan Rp.841.000,00 (Delapan Ratus Empat Puluh Satu Ribu Rupiah)
 3. Melakukan Transfer Ke Nomor Rekening Bank BRI KC Perdagangan atas nama
Puskesmas Marubun Jaya dan Nomor Rekening 0636-01-001559-30-0 senilai
Rp. 841.000,00 (delapan ratus empat puluh satu ribu rupiah )
4. Surat Kuasa ini berlaku hanya untuk satu kali transasksi pendebetan
Demikian surat kuasa ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

                                    Marubun Jaya, 27 April 2021

       Pemberi Kuasa,    Penerima Kuasa,

(dr. Juli Yanti Sipahutar) (Riskani Nababan)    (Andrie Vitra )

     Kepala Puskesmas   Bendahara Pemimpin Cabang