PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
Alamat Kantor : Jalan Jenderal Sudirman No. 03 Telp. (0511) 781588 Banjarbaru – Kalsel

Nomor : 440 / 116 / Yan SDK/ Dinkes Banjarbaru, 09 Juni 2022

Perihal : Rekomendasi Pelayanan Kesehatan
Pasien SKTM Kota Banjarbaru

Kepada Yth:
BLUD RSUD Ratu Zalecha
di –
Banjarmasin

Bersama ini kami sampaikan:

Nama : Gunawan
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nama Kepala Keluarga : Gunawan
No. KTP / NIK : 6372040808730002
No. Kepesertan SKTM : 466.7/15/KESSOS/KEL.LAURA
Diagnosa : Susp. TB
Alasan Merujuk : Mohon Penanganan Lebih Lanjut
No. Surat Rujukan : 012/SR/PKM-LU/2/2017
Asal Rujukan : Puskesmas Landasan Ulin
RS Rujukan : RSUD RAtu Zalecha
Alamat : Jl. Suka Maju Ujung RT.04 RW.02 Kel. Landasan
Ulin Utara Kec. Liang Anggang Kota Banjarbaru

Adalah masyarakat kota Banjarbaru yang tidak termasuk dalam DATA

BASE JAMKESDA KOTA BANJARBARU TAHUN 2015, Untuk itu mohon di
Rekomendasikan untuk mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai dengan Jaminan
Kesehatan Provinsi (Jamkesprov) Kalimantan Selatan dengan pembiayaan 100%
ditanggung oleh Kota Banjarbaru.
Demikian yang dapat kami sampaikan sebagai pemberitahuan, atas
perhatiannya diucapkan terimakasih.

A.n. Kepala Dinas Kesehatan

Kabid Pelayanan dan SDK
Ub.
Pengelola Pelayanan Kesehatan

Eko Sriyanto, SKM, MPH

NIP. 19811024 200012 1 001
Tembusan:
1. RSUD Ratu Zalecha
2. Arsip

PENGELOLA JKP VERIFIKATOR